第六节 急性胃炎
【概述】
急性胃炎是指由各种因素诱发的急性广泛性或局限性的胃黏膜炎症，病变多局限于黏膜层，严重时可累及肌层甚至达浆膜层，表现为充血、水肿、糜烂、出血等。其病因包括：①理化因素：如过冷、过热或过于粗糙的食物，咖啡、浓茶、烈酒等刺激性饮品；胆汁反流；强酸、强碱；NSAIDs类药物、大剂量激素等。②生物因素：多因进食污染细菌或毒素的食物而发病，常见的致病菌有沙门菌、嗜盐菌、致病性大肠埃希菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌毒素或肉毒杆菌毒素。③精神、神经因素：颅脑疾病及手术，烧伤及严重创伤，心、肺、肝、肾器官功能衰竭等引起的应激状态，以及过敏反应等。④胃内异物：胃石或吞入异物等外源性刺激。
急性胃炎可分为急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、急性腐蚀性胃炎和急性化脓性胃炎四种，尤以前两种为多见。急性糜烂性胃炎组织学表现为黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主；有不同程度的上皮细胞丧失，并见血液渗入；腺体歪曲，渗出物含蛋白质样物质和中性粒细胞。
如果主要病损表现为糜烂和出血，则称为急性糜烂出血性胃炎，多由药物和急性应激造成，也称为急性胃黏膜损害。急性应激导致血管强力收缩，胃黏膜血流减少，胃黏膜屏障功能减弱，胃腔内渗血常见，约20%出现较大量出血，少数可发生急性溃疡；烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经病变所致者称Cushing溃疡。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）急性单纯性胃炎：临床上多见感染或进食了被细菌毒素污染的食物后所致的急性单纯性胃炎。一般起病急，症状轻重不一，可表现为上腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。严重者可有发热、脱水、酸中毒，甚至休克等症状，偶有呕血或便血。体检有上腹部及脐周压痛、肠鸣音亢进。一般病程短，数日内即可好转。少部分患者没有明显症状，仅在胃镜下黏膜呈现急性胃炎的表现。
（2）急性糜烂性胃炎：轻者有上腹部疼痛、食欲减退等消化不良的表现。上消化道出血常见，一般为少量、间歇性、可自止，出血量大者也可引起呕血和（或）黑便，严重者可引起低血压甚至休克。体检可有上腹部或脐周压痛、肠鸣音亢进。确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在大出血后24～48 h内进行；可见以多发性糜烂、出血灶为特征的急性胃黏膜损害。
（3）急性腐蚀性胃炎：本病是由吞服或误服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起急性胃黏膜糜烂所致。最早可出现口腔、咽喉、胸部及中上腹部剧烈疼痛，常伴有吞咽疼痛、咽下困难、恶心和呕吐，严重者可致呕血、急性食管或胃穿孔和急性腹膜炎，并可出现休克。急性期后，可逐渐形成食管、贲门或幽门的瘢痕性狭窄和萎缩性胃炎。
（4）急性化脓性胃炎：由于抗生素的广泛应用，本病罕见。症状多极严重，可有高热、寒战、上腹部剧痛，并可有上腹部肌紧张和明显压痛等急性腹腔炎症的表现。
2.辅助检查
（1）实验室检查：感染因素引起者外周血白细胞计数一般轻度增高，中性粒细胞比例增高，化脓性急性胃炎者外周血白细胞升高明显。伴肠炎者大便常规检查可见少量黏液及红、白细胞，大便培养可检出病原菌。以出血为主者，粪便和呕吐物隐血试验阳性；出血量大时，可有血中白细胞升高，一过性血尿素氮升高。
（2）内镜检查：胃黏膜明显充血、水肿，有时见糜烂及出血点，黏膜表面覆盖黏稠的炎性渗出物和黏液。对于急性单纯性胃炎内镜不必作为常规检查，有上消化道出血者应在出血后24～48h内进行胃镜检查。
3.鉴别诊断 以上腹痛、恶心呕吐为主要表现者需与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻相鉴别。
（1）急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特征，初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，可伴有恶心呕吐，体征为右下腹麦氏点压痛、反跳痛等腹膜刺激征，外周血白细胞明显升高。而急性胃炎腹部压痛位于上腹和脐周，一般无腹膜刺激征。
（2）急性胆囊炎：表现为右上腹持续性剧痛或绞痛，阵发性加重，可放射到右肩部，进食油腻食物可诱发，查体Murphy征阳性。腹部B超、CT或 MRI等影像学检查可确立诊断。
（3）急性胰腺炎：常有暴饮暴食史或胆石症病史，突发中上腹持续剧烈疼痛，向腰背部呈束带样放射，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，B超、CT等辅助检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性肿大。
（4）急性肠梗阻：持续性腹胀、腹痛，阵发性加重，肛门停止排便、排气，伴剧烈呕吐。查体可及肠型；早期肠鸣音亢进，晚期可减弱或消失。腹部立位X线片可见气液平。
以出血为主者，需要在48h内完善胃镜检查以与其他可引起消化道出血的疾病鉴别，如消化性溃疡、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂等。
【治疗原则】
1.一般治疗 应去除病因，卧床休息，清淡饮食，必要时禁食。水、电解质紊乱时，轻者可给予口服补液盐，重者应予静脉补平衡盐液或5%葡萄糖盐水，并注意补钾。
2.对症治疗 腹痛剧烈者给予解痉止痛药，如阿托品、复方颠茄片、山莨菪碱等。剧烈呕吐时可注射甲氧氯普胺（胃复安）。口服或静脉使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，以减轻黏膜炎症；同时可应用铝碳酸镁或硫糖铝等保护胃黏膜。由细菌感染引起者可选用对致病菌敏感的抗生素。
以出血为主者积极止血和纠正出血性休克，静脉使用质子泵抑制剂迅速提高胃内pH，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。药物治疗后，仍不能控制病情者，在条件许可的情况下，可进行内镜下止血治疗。经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者可考虑外科手术治疗。
【随访及预后】
急性单纯性胃炎常在数日内恢复，预后良好。急性胃黏膜病变病因能去除者预后较好，否则常因大量出血或反复出血而危及生命。
（唐洁婷 陈萦晅）