自身免疫性胰腺炎
【概述】
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。AIP由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、影像学表现为胰腺肿大和胰管不规则狭窄、血清IgG4水平升高、类固醇激素疗效显著为特征。AIP是IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）在胰腺的局部表现，除胰腺受累外，还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾、肺等，受累器官也可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润及IgG4阳性细胞。由于AIP易被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近年来逐渐引起重视。
根据组织病理学镜下特征将AIP分为1、2两型：①1型AIP，其病理特征为不伴有粒细胞性上皮损害（granulocyte epithelial lesion，GEL）的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP）；②2型AIP，其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎（idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP）。
AIP在全球各地区散在分布，目前日本报道AIP最多，欧美、韩国也有较多报道。我国近年来关于AIP的报道逐渐增多，已有300余例，大陆和台湾均见报道，香港、澳门迄今尚无报道。AIP在全球人群的发病率尚不清楚。2007年日本的全国调查估计其年发病率为0.9/10万。目前全球所报道的AIP以1型为主，亚洲2型AIP少见，欧美2型AIP相对多见（20%～30%）。国外报道的AIP病例数占同期CP的2%～10%，我国报道的这一比例为3.6%～9.7%。AIP的男女患者比例约为2∶1，多见于老年人，大部分患者初次发病年龄超过50岁，但也可于青少年期发病。
【诊断要点】
AIP无特异性临床表现，其诊断较为困难，应结合影像学、实验室检查、胰腺外器官受累、病理学和激素疗效做出诊断。下列临床特征有助于AIP的诊断。
（1）多见于老年患者，以男性居多，症状轻微，可有无痛性黄疸，伴或不伴轻微腹痛。
（2）有高淀粉酶血症，高丙种球蛋白血症和IgG水平升高，特别是IgG4。
（3）自身抗体阳性，尤其是抗碳酸酐酶Ⅱ抗体（ACA-II抗体）阳性。
（4）胰腺外分泌功能可逆性受损，胰液分泌量、碳酸盐分泌最大浓度发病时下降。
（5）B超显示胰腺肿胀低回声改变，CT显示胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变。
（6）ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超过胰管总长度的1/3），其中胰管弥漫性狭窄。
（7）组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎。
（8）胰外损害包括泪腺、下颌腺损害，硬化性胆管炎，胆总管下段狭窄，肺门淋巴结肿大，甲状腺功能减低及腹膜后纤维变性，可同时伴发其他自身免疫性疾病。
（9）皮质激素治疗有效，表现为症状、血清学检查、影像学表现和组织学特征明显改善。
鉴别诊断中应特别注意与胰腺癌相鉴别，两者可通过自身抗体、ERCP表现、组织活检及对激素治疗反应等进行鉴别。与酒精性胰腺炎相比，AIP较少出现胰石、胰腺钙化及胰腺囊肿，但应注意两者同时存在的可能。
【治疗原则】
使用激素治疗AIP从临床和影像学判断都极为有效。如激素疗效不佳，首先需要考虑诊断是否正确，然后可换用或联用免疫调节剂乃至利妥昔单抗。对胰腺内、外分泌功能不全者应给予相应治疗。已经确诊的AIP患者无需常规进行ERCP，对诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。
1.口服激素治疗 尽管有少部分AIP患者可自行缓解，但目前仍公认口服糖皮质激素是AIP的首选治疗方法。激素治疗可进一步证实诊断，缓解梗阻性黄疸等症状，改善组织结构异常，在急性期改善胰腺内、外分泌功能。一般采取口服泼尼松30～40mg/d，或按照0.6mg/（kg·d）选择剂量。起始剂量治疗2～4周后，应结合临床症状、影像学和实验室检查进行综合评价，如效果较好可逐渐减量，以每1～2周减少5mg为宜，再根据临床表现采用5mg/d剂量维持或停药。小剂量激素维持治疗可减少复发，但不能避免复发，有报道在维持治疗或停药后复发率为17%～24%。
2.免疫调节剂和利妥昔单抗 硫唑嘌、呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）或霉酚酸酯（MMF）等免疫调节剂可用于激素治疗无效的患者。初步研究表明，利妥昔单抗（RTX）对激素和免疫调节剂抵抗的AIP患者效果良好。
3.熊去氧胆酸 国内外有研究报道给予熊去氧胆酸治疗AIP患者，并发的糖尿病、肝功能损害明显改善，胰腺体积减小。但其治疗机制尚不明确，且临床应用报道尚少，其价值需进一步研究。
4.内镜介入治疗 已经确诊的AIP患者无需常规进行ERCP。诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗；也有观点认为激素可迅速降低黄疸，无需积极行ERCP干预。对激素治疗风险较大的患者，可首先行内镜介入治疗缓解黄疸。
5.外科治疗 AIP患者不建议手术治疗，当临床难以排除恶性肿瘤时可考虑手术。
总而言之，AIP是一类表现类似于胰腺肿瘤但使用激素治疗有效的疾病，由于AIP可以治愈，所以如果患者表现为轻微腹痛，影像学提示胰腺弥漫性肿大并且有高丙种球蛋白血症和其他自身免疫性疾病，应考虑AIP的可能，以避免不必要的手术治疗。
（胡国勇 王兴鹏）