结核性腹膜炎
【概述】
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。任何年龄皆可发病，尤以儿童及青壮年多见，女性多于男性。本病多由肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核蔓延而来，少数可由原发型肺结核血行播散至腹膜潜伏，在机体抵抗力下降时重新活动所致。另外，腹膜透析患者结核菌可直接感染腹膜。约1/3腹膜结核伴有活动性肺结核，1/3患者肺部只有非活动性的纤维病灶或钙化灶，另有1/3患者肺部可无异常发现。腹膜结核的病理表现可分为渗出型、粘连型和干酪型，临床上常混合存在，也可随病变的发展从一种类型转变为另一种类型。渗出型表现为腹膜充血、水肿，表面纤维蛋白渗出，可见黄白色或灰白色弥漫粟粒样小结节。粘连型表现为大量纤维蛋白沉积使肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。严重时内脏紧密粘连，肠襻和其他脏器紧密缠结，因受到压迫与束缚可发生肠梗阻。干酪型则以干酪样坏死病变为主，为本病的重型，并发症常见，可形成结核性脓肿或窦道、瘘管。本病发病缓急和症状轻重不等，主要取决于有无原发病灶、感染途径、人体免疫反应的差异以及病理类型。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）多为青壮年，女性多见。
（2）伴有腹膜外结核或肺结核病史。
（3）多有发热伴腹胀、腹痛、腹泻、乏力和消瘦。发热是本病常见的症状之一，以低热与中等热最多见。渗出型、干酪型病例常有弛张热，少数可呈稽留热，伴有明显毒血症状。大多数患者可有腹痛，隐痛或钝痛多见，常由于腹膜炎症或肠粘连、部分肠梗阻及腹腔内其他脏器活动性结核病灶引起。胃肠功能紊乱及结核毒血症状引起腹泻、腹胀。晚期可出现贫血、营养不良、消瘦表现。
（4）腹壁柔韧感，伴或不伴有腹水、腹块体征。腹壁柔韧感是因腹膜增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的腹壁触诊感觉。较常见于典型的粘连型腹膜炎。需与腹腔恶性肿瘤鉴别。
2.辅助检查
（1）血沉增快，伴轻或中度贫血。
（2）腹腔穿刺腹水检查可获得草黄色渗出性腹水，偶呈混浊或淡血性，比重大于1.018，蛋白定量多＞30g/L，以淋巴细胞为主。血清腹水清蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）＜11g/L，腹水腺苷脱氨酶（ADA）升高。普通细菌培养阴性。
（3）结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）：国内采用国产结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）进行皮试。假阳性率高，阴性不能排除。
（4）外周血及腹水γ干扰素释放试验阳性（interferon gamma release assay，IGRA）：结核感染者体内存在特异性效应T淋巴细胞，当再次受到结核菌抗原刺激时会释放γ干扰素。通过酶联免疫斑点技术（TSPOT.TB），以结核特异性抗原早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和10kDa培养滤过蛋白（CFP-10）肽段库为刺激原，检测外周血及腹水中特异性释放γ干扰素的T淋巴细胞，从而检测结核感染。该方法具有高特异性及高敏感性，不受卡介苗和环境分枝杆菌的影响，患者免疫状态对检测结果影响甚微。
（5）腹部平片可发现肠梗阻或散在钙化点，X线钡餐检查可见肠粘连表现。胸部X线见到肺部钙化灶或硬结影像有助于结核性腹膜炎诊断。
（6）腹腔镜检查发现腹膜弥漫性、散在的粟粒状黄白色小结节。
（7）若腹腔严重粘连致腹腔闭锁，可行腹膜活检。
（8）诊断困难者，必要时剖腹探查。
3.鉴别诊断
（1）以腹痛为主要表现者：须与克罗恩病、消化性溃疡、慢性胆囊病变、慢性阑尾炎、非结核性部分肠梗阻或慢性盆腔炎进行鉴别。其中，小肠型克罗恩病常以慢性腹痛、腹泻、发热、消瘦为主要症状，与本病鉴别困难，必须仔细寻找腹外结核证据。急性腹痛常需与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻鉴别。
（2）以腹水为主要表现者：特别注意要排除其他原因引起的腹水，如肝硬化、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等门脉高压性腹水（SAAG常≥11 g/L）以及卵巢良、恶性肿瘤。此外，应排除消化道肿瘤腹腔转移的可能。腹水顽固不退者还应与慢性胰源性腹水鉴别。
（3）以腹块为主要表现者：必须与胃、肝、结肠、卵巢恶性肿瘤鉴别。鉴别困难者，需剖腹探查。
（4）以发热为主要表现者：如热型为稽留热、白细胞计数偏低，也有因粟粒性肺结核而肝脾大者，必须与伤寒鉴别。弛张型高热者还须排除其他原因引起的发热如败血症，发热伴消瘦、贫血或伴有腹块者，需与淋巴瘤鉴别。
【治疗原则】
本病治疗原则主要为：早期诊断、彻底治疗、合理用药、避免复发，同时治疗其他器官结核病，注意调整机体的全身情况，以增强患者抵抗力。
1.一般治疗 病情活动时，应卧床休息，其后视体力情况逐渐增加活动量。应进食高蛋白质、高维生素饮食。无肠梗阻者可正常进食，有肠梗阻时应视胃肠道承受情况给予胃肠内或肠外营养。
2.抗结核治疗 用药原则参见肺结核部分。对血行播散伴有严重结核毒血症以及主要是渗出型的患者，在足量抗结核药物治疗的同时可考虑加用肾上腺皮质激素。
3.对症治疗 腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水。为加快腹水的吸收，减少其后的粘连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时，给予小剂量、短期的类固醇激素。
4.手术治疗 完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜淋巴结破溃的患者应采取手术治疗。广泛粘连、干酪型患者以及腹膜外活动性结核者，为手术禁忌证。
【预后】
合并肝硬化、艾滋病或长期激素治疗的患者预后较差。
（徐蓓莉 沈锡中 董玲）