超声内镜检查
内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平。
【超声内镜分类】
1.专用超声内镜 这种超声内镜指内镜前端部安装有微型超声探头的特殊内镜，它既能清楚观察消化道黏膜，又能显示毗邻消化管的结构。此类内镜，超声探头固定于内镜先端部，不可拆卸。
2.经内镜微超声探头 直径仅有2mm左右，可以将超声探头通过活检孔送入胃镜前端或更远处。细小探头还可插入狭窄的胃肠道，甚至可经十二指肠乳头到达胰管、胆管内，或经PTCD扫描。
3.彩色多普勒超声内镜 彩色多普勒超声内镜可以较好地显示消化道血管，尤其是静脉曲张的血管，还可评价病灶中的血流信号及血流参数，对于病灶的定性能提供一定依据，并对溃疡出血做出预测。
4.穿刺超声内镜 主要对消化道、肝脏和胰腺病灶行超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）以及穿刺抽液、注药、置管引流术等。
5.三维超声内镜和三维腔内超声 三维超声内镜和三维腔内超声（three dimentional IDUS，3D-IDUS）已较多用于临床，可在胃肠道及胆胰管内进行三维成像，将其分辨率及诊断准确率进一步提高。主要适合胆管的形态显示及毗邻微小肿瘤的诊断。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
（1）判断消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。
（2）判断消化道肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。
（3）诊断胰胆系统肿瘤。
（4）诊断慢性胰腺炎。
（5）十二指肠壶腹部肿瘤的鉴别诊断。
（6）纵隔病变。
（7）判断食管胃底静脉曲张情况与栓塞治疗效果。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
1）严重心肺疾病，无法耐受内镜检查。
2）上消化道大出血处于休克等危重状态者。
3）怀疑消化道穿孔患者。
4）明显的胸腹主动脉瘤患者。
5）脑卒中急性期患者。
（2）相对禁忌证
1）心肺功能不全。
2）高血压患者，血压未得到控制。
3）凝血机制障碍及出血倾向患者。
4）高度脊柱畸形。
5）腐蚀性食管炎、胃炎的急性期患者。
6）巨大食管憩室、重度食管静脉曲张者。
7）精神病患者或严重智力障碍而不能配合内镜检查者。
【检查前准备、检查后处理】
1.检查前准备 患者需空腹4～6h或以上。术者应向患者交代超声内镜检查的目的及可能出现的并发症，患者需签署知情同意书。术前15～20 min可给予患者去泡剂，神经紧张者可予以地西泮（安定）镇静，咽喉部喷雾麻醉。明确患者凝血功能情况及使用抗凝药物（阿司匹林等）情况等。下消化道肠道准备同普通肠镜。患者一般取左侧卧位，因检查需要也可改变体位。
2.检查后处理 超声内镜检查术后处理同普通内镜检查，无需特殊处理。一般要求术后2h内禁食即可。
3.并发症超 声内镜检查并发症与普通胃肠镜检查相同，检查中由于需要向胃内注水及变动患者体位，有发生窒息及吸入性肺炎的风险。检查时，注水尽量≤500 ml，术中变动体位前抽尽胃内注入水。一旦发生误吸，应及时用吸痰管吸入误入气管内液体，必要时面罩吸氧甚至行气管插管。
【临床应用】
EUS可以清楚地显示消化道管壁三强两弱的回声结构，可以鉴别病变是来源于黏膜层、黏膜下层还是壁外生理性或病理性压迫；另外EUS与FNA的联合应用，使鉴别肿瘤良、恶性的准确率大大提高，并且使肿瘤术前TNM分期成为可能。
1.消化道肿瘤 消化道肿瘤在常规内镜下一般均可诊断明确，但无法了解肿瘤的浸润深度及有无区域淋巴结转移。超声内镜在消化道肿瘤中的应用主要是用于消化道癌肿的TNM分期，从而指导治疗方案的选择。
（1）食管癌：EUS对食管癌的术前局部分期具有很高的准确性（＞80%），对于原发肿瘤浸润深度的判断优于CT、MRI等其他检查。EUS可以帮助判断肿瘤的分期和纵隔淋巴结转移，以指导治疗。对于早期食管癌，EUS可分辨病灶是否局限于黏膜层或已浸润至黏膜下或肌层，为后续治疗方案的选择提供依据。若病灶仅局限于黏膜层，无区域淋巴结转移，可选择内镜下治疗，包括EMR或ESD术。
（2）胃癌：随着内镜技术的发展，越来越多的局限于黏膜层内无淋巴结转移的胃早期癌接受内镜下治疗，长期的随访资料提示内镜治疗可取得与开放手术相同的疗效，且并发症更少。因此内镜治疗前准确的诊断极为重要。超声内镜可协助区分肿瘤是局限于黏膜内还是已侵犯到黏膜下层。EUS可以帮助进展期胃癌术前进行分期，无论是肿瘤对胃壁的侵犯深度，还是受累的胃周围淋巴结以及对周围脏器的直接浸润。
（3）结直肠癌：自ESD应用于结直肠平坦病变或早癌后，EUS对结直肠癌的诊断和分期的应用日渐增多，对于较低位的直肠癌，术前EUS检查可明确癌肿浸润深度和有无侵犯周围脏器，为能否切除肿瘤及是否保留肛门提供一定的临术依据。
2.消化道黏膜下肿瘤 EUS可以准确地判断黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）的大小，还可以准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层次。根据起源层次及超声影像学特点，EUS在一定程度上可以明确诊断黏膜下肿瘤。来自黏膜肌层或固有肌层的低回声主要为间质瘤。来自黏膜下层的主要有囊肿、异位胰腺、脂肪瘤，而类癌、嗜酸性肉芽肿、肌胚细胞瘤及肉瘤等则较少见。脂肪瘤为强回声影，而囊肿则表现为边界清楚的无回声影，异位胰腺的回声则介于强回声和低回声之间，并呈颗粒状，有时异位胰腺还可透壁生长。但EUS对SMT的良恶性鉴别较为困难。EUS引导下的穿刺诊断，并对穿刺的组织行免疫组化检查能提高EUS对SMT良恶性的鉴别。
EUS可以精确地鉴别黏膜下肿瘤与消化道壁外的生理性压迫（主动脉、肝、脾、胆囊等）及病理性压迫（肿瘤、囊肿），可辨认黏膜下肿瘤中的血管结构及血管源性的黏膜下肿物；根据黏膜下肿瘤与消化道壁的层次关系，EUS可判断黏膜下肿瘤来源的层次，这对于决定选择内镜下治疗或是开放手术治疗十分重要。
3.胆胰系统
（1）胰腺：EUS可以清楚地显示十二指肠处肠壁的五层结构，发现壶腹周围的肿块。EUS下，肿瘤呈低回声或混合回声结构，可向十二指肠壁、胆管末端、胰头及周围血管等浸润。由于常在十二指肠壁内呈息肉样生长，加之处于扩张的胆总管末端，所以EUS能非常清晰地显示病变。
超过80%的胰腺癌，在EUS下表现为低回声占位，常伴有无回声区，由局部坏死所致。EUS对＜2cm的胰腺肿瘤比其他影像学检查更敏感，对于评估胰腺实质肿瘤，EUS进行肿块定位后，进行细针穿刺，诊断率较高。
胰腺内分泌肿瘤可以是单发的，也可以多发，一般具有特别的生物学行为，最常见的就是胰岛细胞瘤和胃泌素瘤。胰腺内分泌肿瘤通常很小时即可被发现。超过90%的胰腺内分泌肿瘤直径都小于2cm，EUS下呈低回声结构，边界清晰。
EUS对慢性胰腺炎诊断的准确率较高，EUS对慢性胰腺炎的诊断标准可参照体表超声的诊断标准，EUS下可发现胰腺结石、胰管扩张，可伴有胰腺缩小或局部肿大以及假胰腺囊肿形成。
（2）胆道系统疾病：体表超声对胆道系统的扫描因受腹壁脂肪及胃肠道气体的干扰，成像质量较差，特别是胆总管下段受肠道内气体的影响常显示不清，而内镜超声的探头与胆道系统仅隔一层消化道壁，图像更为清晰。
胆管癌通常表现为低回声团块，沿胆管壁向腔内生长，也可向外浸润。EUS对胆道系统微小肿瘤有相当高的准确性，可判断肿瘤的浸润深度，同时超声内镜对其周围淋巴结的检出率均很高，合并应用超声内镜引导下的穿刺细胞学检查等可提高诊断的准确率。在胆管癌的探查中还应特别注意观察门静脉、肝动脉、胰头、十二指肠壁等是否受侵，以利于术前分期。超声小探头可经十二指肠镜活检孔道，通过乳头进入胆管或经PTCD路径进入胆管，总胆管及肝门部肿瘤应用小探头可较清晰地显示肿瘤的界限及周围淋巴结情况。
对胆囊癌浸润深度判断最准确的诊断方法就是EUS。体表超声扫描胆囊壁显示为均质薄约2mm的一层结构，超声内镜在十二指肠球扫描时胆囊显示为三层结构。胆囊壁的恶性病变多伴有这三层结构的中断或破坏，根据三层结构中断破坏的状况可判断恶性病变的浸润深度及是否侵及肝脏。
（张轶群 秦文政 林生力）