四、胆道镜治疗
胆道镜是胆道外科常用的器械，也是胆道微创外科重要工具之一。随着内镜技术的发展，胆道镜的作用从单一检查发展到胆道镜辅助活检、取石、碎石、胆道扩张、胆道支架置入等治疗。胆道镜治疗可分为术中胆道镜治疗、术后经T管窦道胆道镜治疗。
（一）术中胆道镜治疗
对于胆管内充满结石、胆总管结石合并肝内胆管结石或结石过大难以在内镜下取出的患者，传统的胆总管切开取石手术治疗是主要手段。术中进行胆道镜探查及治疗有利于明确诊断取尽结石。另外，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜探查取石的技术在临床上已被广泛使用。
适应证、禁忌证及术前准备和术后处理等同术中胆道镜检查。
【手术过程】
1.术中胆道镜取石 术中充分显露，切开胆总管前壁，尽可能用取石钳等器械取尽结石。在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，持续滴注。确定结石位置后，在直视下，将取石篮通过工作钳道进入胆管，当取石篮外套管顶端超过结石位置后，张开取石篮，结石入网即收紧取石篮，套住结石后，连同内镜一起拉出，置于无菌标本袋中。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。
2.术中胆道镜碎石 术中若发现有嵌顿性结石、肝胆管铸型结石和胆道残留大结石等难取性结石，胆道镜的取石篮往往不能将结石套住，或虽能套住，但仍难以取出，应先行碎石治疗，再行胆道镜取出。可用碎石器或激光、冲击波、液电、微爆破等物理学方法碎石后，通过吸引、冲洗及取石篮取出结石碎片，必要时可以重复胆道镜检查和取石。在取石和碎石过程中，若胆道内结石过多、腹腔镜下操作胆道镜难度较大、患者一般情况较差无法耐受长时间手术，可先行放置T管结束手术，术后4～6周后再经T管窦道行胆道镜取石术。
3.术中胆道镜胆道扩张和支架置入 胆管狭窄是临床上常见的胆道病变。目前常用的方法有活检钳扩张、镜身扩张、导管扩张和气囊扩张等方法。其中以气囊扩张较为有效。胆道镜下找到狭窄部位后，经胆道镜操作孔导入气囊，通过狭窄端，用压力泵向气囊内注入生理盐水，扩张时间为10～20min。对于严重狭窄的病例，需留置T管后多次扩张。对于部分无法切除或不能耐受根治性切除手术的胆总管下端肿瘤等壶腹周围肿瘤患者，可在术中或术后经T管胆道镜放置金属胆道支架。
术后并发症及处理同术中胆道镜检查。
（二）术后经T管瘘道胆道镜治疗
胆道疾病行外科取石后，术后仍有不少患者存在胆道残留结石和胆道狭窄等问题，这类患者再次手术的难度较大，经T管窦道插入胆道镜取石术及胆道镜狭窄扩张术，避免了再次外科手术，使患者能取得比较满意的治疗效果。
术后经T管瘘道胆道镜治疗的适应证、禁忌证、术前准备和术后处理等术中胆道镜检查。
【手术过程】
1.经T管瘘道胆道镜取石（碎石）术 胆道镜插入及检查方法同经T管瘘道胆道镜检查，观察后明确结石部位、大小及数目，明确后即可行胆道镜下网篮取石术；当胆管内结石＞2cm或嵌顿于胆管时，可行活检钳开窗碎石、液电碎石器、激光碎石术等方法将结石破碎后，分别将结石取出。
2.经T管瘘道胆道镜扩张术术 中若发现胆管狭窄，可通过活检钳扩张、镜身扩张、导管扩张和气囊扩张等方法解除狭窄，必要时可放置金属胆道支架。
术后并发症及处理同术中胆道镜检查。
（徐美东 初 元 齐志鹏）