急性假性结肠梗阻
【诊断要点】
1.临床表现 急性假性结肠梗阻的临床表现与机械性结肠梗阻非常相似，但急性假性结肠梗阻患者多有腹部大手术史或外伤史，或年老体弱、多病，或合并慢性肿瘤者。主要表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，排便、排气情况差异很大，从顽固性便秘到阵发性腹泻都有可能存在。腹胀通常非常显著，甚至高度膨隆。肠鸣音通常存在，当存在严重腹胀时可闻及高调肠鸣音。患者一般无腹部压痛，如果出现压痛并伴腹膜炎症状和发热及白细胞计数升高，则应高度怀疑结肠穿孔。
2.辅助检查 腹部X线平片示结肠胀气、扩张，一般无明显气液平面，可见结肠袋。在结肠肝曲、脾曲、乙状结肠直肠交界处可发现扩张的结肠截断征（由扩张突然转变为正常）。以右半结肠及盲肠显著扩张最为多见。应高度警惕是否合并结肠特别是盲肠缺血穿孔，据统计自发穿孔率为3%～15%，一旦穿孔死亡率可达50%。有人主张盲肠直径大于12cm是一个危险水平，结肠扩张的时间也是需要考虑的危险因素，梗阻时间超过6日后穿孔率显著上升。在具体问题中，要综合考虑盲肠大小、扩张的时间及全身中毒症状来评价穿孔的危险。
水溶性造影剂灌肠后纤维结肠镜检查见肠腔扩张，肠腔内大量的气体及粪水淤滞，肠壁压力增高，肠蠕动波减少，肠黏膜充血、水肿，黏膜血管纹理不清。严重者可见到紫红色的肠壁缺血现象。对已有肠坏死、肠穿孔患者，禁用结肠镜检查。
3.鉴别诊断 对怀疑为急性假性结肠梗阻的患者必须认真排除机械性梗阻的可能性。因两者难以仅靠临床表现和腹部X线平片区分，特别是中老年患者，结肠梗阻最常见原因是恶性肿瘤，对怀疑急性假性结肠梗阻的患者应当尽早行水溶性造影剂灌肠及结肠镜检查，排除并发恶性肿瘤的可能性。其他尚需鉴别的还有中毒性巨结肠及难辨梭状芽孢杆菌引起的伪膜性肠炎等。中毒性巨结肠患者发热、腹部压痛、白细胞计数升高等全身中毒症状更为严重，且多有炎症性肠病的基础。
【治疗原则】
在没有确立诊断和指征不明确的情况下贸然进行剖腹探查是危险的，在现有诊疗条件下，一般无须剖腹探查来明确诊断。对急性假性结肠梗阻剖腹探查往往会使病情更趋复杂和恶化，剖腹后不做造口而关腹会使腹胀更加严重，甚至出现腹腔高压综合征，导致患者病情迅速恶化。
1.保守治疗 拟诊为急性假性结肠梗阻患者，应立即进食，持续胃肠减压，补液，营养支持。鼓励患者活动，体位转动疗法：5～10min做斜卧、俯卧，轮番交替，或做右侧斜卧转动，直至腹胀缓解。腹部热疗或直肠检查可刺激结肠活动，促进排气。忌用阿片类镇痛药和抗胆碱药物。总体来讲，近半数患者可以通过保守治疗使症状缓解，但仍需密切观察病情进展，定期拍摄腹部X线平片以判断治疗的反应并警惕肠管缺血和穿孔的危险。
2.药物治疗 保守治疗24～48h无效者应加用药物治疗。新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，可矫正交感神经兴奋性过强的内脏自主神经调节紊乱，可以迅速缓解急性假性结肠梗阻，有效率达到80%。皮下或肌内注射0.25～1mg，每日1～3次，如复发再次用药时仍有效。或快速静脉滴注酚妥拉明10mg+NS100ml后，新斯的明1mg稀释成10ml，每5min静脉推注1ml，每日一次，连用3日；仍有腹胀者可改用新斯的明0.1mg足三里穴位注射，每日1～2次，维持3～5日。但胆碱能药物可能有严重的心动过缓不良反应，故用药期间应备用阿托品，并心电监护。酸中毒患者、近期有心肌梗死、心律不齐及怀疑肠穿孔、腹膜炎者应为给药禁忌，支气管痉挛及肾功能不全者应用也应小心。
3.结肠镜减压术 对于保守治疗及药物治疗无效者应行结肠镜减压治疗。结肠镜置于扩张结肠低位，通过负压吸引，或在肠镜引导下置管行间断或连续负压引流和冲洗。因患者难以行肠道准备，操作有相当难度，应特别注意不可过度充气，也应尽量少用镇静剂。
4.外科手术对保守治疗、药物治疗及结肠镜减压均无反应者应该考虑手术治疗。任何在保守治疗过程中病情加重、恶化，甚至出现严重肠管缺血可能及肠穿孔者，均应及时手术，处理相应并发症。主要术式可为开腹肠减压术，且在此基础上，经肛门置入带有多个侧孔的减压管至右侧结肠内，连续冲洗减压7～10日；或盲肠造瘘术；或对于病死率高的局限于肠管的巨大撕裂穿孔或大面积肠坏死，应行右半结肠切除术。
【预后】
患者的年龄、疾病的性质、是否伴有盲肠缺血和穿孔及治疗是否及时有效等均明显影响预后。处理得当的话，大多数急性假性结肠梗阻可在1周内缓解，但是，由于此类患者往往有较严重的基础病变，病程拖长之后体力衰竭，也有相当高的死亡率。被迫接受手术治疗者死亡率可高达30%，而保守治疗有效者一般死亡率在15%以下。
（孙蕴伟）