胆道镜检查
【适应证及禁忌证】
1.术中胆道镜检查 术中经过胆囊管残端、胆管切口、胆管残端、原胆肠吻合口切开处等进行。
（1）适应证
1）术前明确存在胆管结石，术中切开取石后检查是否有结石残留。对复杂的肝内胆管结石，可以指导取石部位和方向。
2）术前胆道病变性质和部位不明确，需要进一步了解肝内外胆管系统及其黏膜面是否存在病变。
3）因胆道出血行手术探查时，明确胆道出血的部位。
4）胆管内发现肿瘤或胆道狭窄需要术中取活检明确诊断。
5）术中扪及胆总管下端或壶腹部肿块，经常规探查方法不能明确诊断时。
6）术中胆道造影提示胆管内有充盈缺损时，可以进一步行术中胆道镜检查。
（2）禁忌证：由于胆道镜检查操作时胆道内压有一定增加，在胆道存在急性化脓性炎症时要慎用胆道镜检查，对急性梗阻性化脓性胆管炎病例禁用。
2.术后胆道镜检查 通过T管或U管窦道、胆囊造口的窦道或空肠盲襻瘘道进行。需要在术后5周以上进行，如果高龄、营养情况差、肥胖或T管细长弯曲患者宜延迟1～2周检查，以便形成牢固窦道。
（1）适应证
1）术中明确胆道结石残留者。
2）术后行胆道造影，发现胆管内有异常阴影，疑存在残留结石、蛔虫或异物等。
3）术后造影发现胆管狭窄、不规则的充盈缺损或胆总管下端梗阻需要明确病因。
4）胆道出血需要明确诊断者。
5）对无法切除或不能耐受根治性切除手术的部分胆总管下端肿瘤等壶腹周围肿瘤患者，在带有T管时，可经胆道镜放置金属胆道支架。
（2）禁忌证
1）引流管窦道尚未形成或形成不完整者。
2）胆道炎症或胆道以外的感染尚未控制者。
3）有出血倾向尚未纠正者，有严重心律失常、房室传导阻滞等心脏疾病患者。
4）因其他原因不能耐受或不能配合进行检查者。
3.经皮经肝胆道镜检查 通过经皮经肝穿刺至肝内扩张胆管，用扩张导管逐级扩张穿刺窦道，至胆道镜可以插入，主要适用于肝内胆管扩张伴结石或肝内胆道狭窄等疾病的诊断和治疗。
（1）适应证
1）肝内胆管扩张伴结石者。
2）肝内胆管狭窄（包括外伤性狭窄）、胆肠吻合口狭窄的扩张治疗者。
3）胆管肿瘤无法切除，行金属胆道支架置入者等。
4）肝内胆管蛔虫者。
（2）禁忌证
1）肝内胆管不扩张者。
2）有明显出、凝血时间异常者。
3）有明显心、肺功能不全者。
4）有肝硬化、门静脉高压者。
【检查前准备】
1.设备准备
（1）保持清洁，术前消毒。
（2）线路通畅，各设备提前通电检查。
（3）吸引设备；具备皮肤消毒、输液和注射的条件；应备有冲洗用生理盐水。
（4）术前准备消毒包，包内至少有剪刀，各种型号备用T管，缝合固定用的针、丝线、三角针及消毒敷料等。
（5）由于胆道镜检查取石时间可能会很长，要准备防水敷料或接水袋等以减少大量冲洗冷水给患者带来的不适。
（6）胆道镜及附件（包括取石网篮）、活检钳等常规消毒。
（7）胆道镜及附件（包括管道内）使用前要用盐水冲洗，以减少消毒液对患者皮肤、黏膜的刺激。
2.检查前准备
（1）病史询问、知情同意：术中准备行胆道镜检查的患者不需要特殊准备。术后行胆道镜检查的患者因病情及检查目的变化很多，需要充分和全面的准备。术前要详细询问、收集病史资料，了解患者的手术情况，术后患者的恢复情况，是否有发热、腹痛、黄疸等。对于病史不详、手术细节不明等病例，术前需要进行胆道造影或磁共振胆道成像等影像学检查，以全面了解胆道情况。对于T管已经夹闭的患者，检查前最好开放引流24 h。
（2）肠道准备：患者一般不需要禁食，检查前排空大、小便。
（3）检查前用药：若估计取石时间会较长，或患者过度紧张，可以在术前肌内注射阿托品、安定等药物，以减轻患者的紧张和疼痛，松弛括约肌有利于取石。
【临床应用】
1.胆管炎 胆管黏膜充血水肿，血管网增加，肉芽组织形成，结石处黏膜可见溃疡，管腔中常有脓性纤维蛋白渗出物黏附于管壁或小胆管开口，胆管炎的病理改变呈节段性，远离结石部位的病变不明显或基本正常。病变常见于壶腹部及肝内胆管开口处。
2.结石 为黑色或棕红色，常嵌顿于胆管开口和壶腹部。继发性胆管结石，常位于胆总管下段，漂浮或嵌顿于壶腹，呈乳黄色，多面形和桑葚状，坚韧。原发性胆管结石常为多枚结石依次排列在胆总管或肝内胆管各分支中，呈黑褐色，易碎。
3.蛔虫或异物 有时结石伴有黑色坏死的蛔虫尸体、完整尸体或活体，个别有食物残渣或线头。
4.肿瘤 胆管黏膜隆起性病变多伴出血，有时呈小菜花状，必须做活检方可明确诊断。
5.壶腹部狭窄或胆管狭窄 正常壶腹部有弹性，舒缩活动，其开口大小随舒缩改变，如有狭窄则其开口无舒缩。
6.胆管先天性畸形 Carolis病可见部分肝胆管开口的膜性狭窄及肝内胆管的多发性囊状改变。先天性胆总管囊肿其胆总管异常扩张，不对称。
【并发症及处理】
1.发热 最常见，是由胆道感染或一过性菌血症引起，多经消炎利胆治疗后消退。开放T管引流加用抗生素是预防和治疗的主要手段，术中严格无菌操作也是预防术后发热的重要环节之一。
2.导管脱出 取石后重新放入的引流导管由于没有横臂容易滑落。术后的妥善固定至关重要。一旦脱出应尽快重新置管，脱落48h以上者，窦道外口多自行闭合，不要勉强插管以免损伤腹腔脏器。
3.胆道出血 多发生于病史长、合并胆管炎的病例，肝硬化门静脉高压症或巨大结石取出时损伤胆管壁及结石经过窦道擦伤肉芽面等都可能引起出血。一般为少量，可以迅速自行停止。如果出血不止，可以用加有肾上腺素的生理盐水滴入窦道，也可以用气囊导管压迫窦道止血。
4.窦道穿孔 由于T管窦道壁没有完整形成，或不规则结石取出时牵拉使窦道破裂，胆道镜可经破裂处进入腹腔，看得到网膜组织或胃肠壁。此时应该立即停止操作，吸净窦道内液体，在胆道镜的指引下，自原窦道插入剪除横臂有侧孔的T管，外接低负压引流，保证胆汁的引流通畅。多数患者可通过保守治疗缓解。如果局部腹膜炎加重，出现发热；腹腔积液增多，远隔部位（如下腹部）穿刺吸出胆汁等，则需要行手术探查。
5.取石网篮嵌顿或断裂 结石较大、较硬时，可能使取石网篮嵌顿于T管窦道胆管或腹壁开口处，此时应用镜头将结石推回胆道，松开取石网篮并抖动以使结石脱落，再改用其他方式取石或碎石。如取石网篮嵌顿无法退出，则只能于近手柄处剪断取石网篮退出胆道镜，再经胆道镜碎石后取出嵌顿的取石网篮。
6.头痛、腹泻 常因腹腔注入盐水过多所致，无需特殊处理。
7.休克 由于迷走神经亢进所致，可用阿托品拮抗。
8.急性胰腺炎 经禁食、补液、抑酸、抑酶治疗多能缓解，必要时可行胃肠减压治疗。
（钟芸诗 武逸人）