胃食管反流病
【概述】
胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化道动力障碍性疾病，是由胃内容物反流引起的不适症状和（或）并发症。根据内镜下食管黏膜有无损伤可分为非糜烂性反流病（NERD）和反流性食管炎（RE）。Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。烧心和反流是GERD的常见症状。该病在不同国家和不同地区的发病率存在很大差异。西方国家较亚洲普遍，发病高峰年龄为40～60岁。GERD的发病机制尚未完全阐明，多种因素参与GERD的发生，目前认为主要是抗反流防御机制与攻击因素之间失衡造成的。此外，食管内脏高敏感、食管黏膜炎症等亦与GERD的发生有关。
【诊断要点】
1.临床表现 GERD的典型症状是烧心和反流。如反流物为酸味液体称为反酸。反流和烧心的特点是，多在进食后1h出现，卧位、腹压增高等可加重反流和烧心的症状。非典型症状包括吞咽困难、胸痛、吞咽疼痛。GERD引起的胸痛多在胸骨后，有时疼痛非常剧烈，且有放射痛，与心绞痛症状很相似。非心源性胸痛的病因中最常见的是GERD。食管外症状表现多样，可表现为咽炎、哮喘、声嘶、咽部不适、咳嗽等。当食管外症状为首发或主要表现时很容易被漏诊或误诊。因此，在临床上当遇到慢性咳嗽、咽部不适、胸痛、哮喘等症状而原因不明或不易控制的患者时，应进一步检查以除外GERD。GERD的并发症包括食管狭窄、出血、Barrett食管。
2.辅助检查
（1）内镜检查及病理：内镜检查优势在于，除了可直接观察食管黏膜情况、判断有无并发症外，还可进行活检，结合活检病理有助于排除其他器质性疾病。反流性食管炎病变部位多以食管下段明显，内镜下可表现为充血、糜烂、溃疡等，目前多应用洛杉矶分类法对食管炎的严重程度进行分类，分为A、B、C、D四级。A级：局限于一条黏膜皱襞上，黏膜破损长度≤5mm；B级：局限于一条黏膜皱襞上，至少有一条黏膜破损长度＞5mm，但两条黏膜破损间无相互融合；C级：2条或2条以上的黏膜破损存在相互融合现象，但非全周性；D级：融合为全周性的黏膜破损。Barrett食管内镜下表现为胃食管连接处的近端出现橘红色或伴有栅栏样血管表现的柱状上皮。Barrett食管可与反流性食管炎同时存在，此时容易对反流性食管炎的程度造成误判。
（2）24h食管pH及pH阻抗监测：胃食管反流物是否造成食管黏膜损害，与反流物的酸度大小、在食管腔内停留的时间长短和反流的频率等因素有关。24h食管pH监测是监测反流最好的定量检查方法，且可将生理性反流和病理性反流加以鉴别。pH阻抗监测则可鉴别酸反流、弱酸反流及非酸反流，还可识别液体、气体或者混合反流等。pH阻抗监测的主要原理是利用阻抗值的高低与电流强度成反比的关系。
（3）食管测压：食管测压不用于诊断GERD，但可评估GERD患者是否存在抗反流机制障碍（彩图1），用于手术前评估，新近发展的高分辨率固体食管测压还可分辨出较小的食管裂孔疝。
（4）X线钡餐检查：该检查在诊断反流性食管炎方面的敏感性不高，但可发现中至重度的食管炎、狭窄和食管裂孔疝，有助于排除食管癌等。
3.诊断与鉴别诊断 将症状、辅助检查和质子泵抑制剂试验（具体方法是采用标准剂量PPI口服，每日2次，1～2周）相结合。患者具有GERD典型症状时可初步诊断为GERD。内镜下食管下段黏膜存在破损，且排除其他原因引起的食管炎后可确立反流性食管炎的诊断。如果内镜下无食管炎，而24h食管pH监测阳性可诊断为GERD。
应注意与其他可引起胸痛（心源性胸痛、其他原因的非心源性胸痛等）、烧心（如弥漫性食管痉挛、食管裂孔疝、功能性烧心、嗜酸性细胞性食管炎等）、吞咽困难（如贲门失弛缓症、胡桃夹食管等）症状的疾病相鉴别。此外，食管下段炎症和溃疡须与药物性食管炎、真菌性食管炎、克罗恩病、白塞病等鉴别。
【治疗原则】
治疗目标为缓解症状、治愈反流性食管炎、防止复发和防治并发症。
1.一般治疗 如近期体重增加明显的，应控制体重。此外还可通过改变生活方式和饮食习惯来缓解症状。如有夜间症状的，可抬高床头15～20cm，避免睡前进餐。常见的诱发反流症状的食物有巧克力、咖啡、辛辣食物、高脂食物、浓茶等。
2.药物治疗
（1）抑酸药物包括质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）和抗酸药。其中PPI为GERD治疗的主要药物。轻、中度的患者可考虑口服H2RA，该药对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显。抗酸药则仅用于临时缓解症状，或症状较轻、间歇发作的GERD患者。
（2）一般多在抑酸治疗效果不佳时考虑联合应用促动力药物，因单独使用促动力药物治疗GERD的疗效不理想。
3.手术治疗 抗反流手术治疗。
4.其他 并发症的治疗。
【预后与随访】
大多GERD经过内科治疗可以缓解症状，预后良好，但容易反复发作，常常需要长期维持治疗。Barrett食管腺癌发生率高于对照，需要积极治疗和密切随访。
（张玲 邹多武）