酒精性肝病
【概述】
酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏脂肪变性、炎症坏死及纤维化，最终导致肝硬化。因此根据病理和临床分型，酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。在酗酒者中，90%以上患者发生肝脏脂肪变性，而肝脏改变可以通过戒酒来逆转。如持续饮酒，20%～40%的患者肝纤维化，其中8%～20%发展成为肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病在欧美国家十分普遍，而在中国，其患病率也有增长，日益成为影响健康的一种主要肝病。酒精性脂肪肝时，患者可无明显症状，可有腹胀、纳差、乏力等非特异性症状。急性酒精性肝炎常见症状为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等消化道症状，以及发热、体重下降、肝区不适。酒精性肝病最关键的治疗方法为戒酒，其他包括营养支持、保护肝细胞、免疫抑制等。
【诊断要点】
1.饮酒史 有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。尽管饮酒量低于80g/d者发生ALD危险性较低，但对于每日饮酒20～40g的患者如并存其他因素（如女性、慢性嗜肝病毒感染），也应谨慎考虑酒精性肝损伤的可能。此外，需注意一些患者经常低估其每日饮酒量甚至否认饮酒史。
2.生化学改变 血清AST、ALT、γ谷氨酰转肽酶（GGT）、TBil、平均红细胞容积（MCV）。其中AST/ALT＞2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢）。
3.影像学检查 肝脏影像学提示肝脏脂肪变性，最主要的辅助检查为腹部B超和CT。超声检查具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；②肝脏远场回声逐渐衰减；③肝内管道结构显示不清。CT检查诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝脏/脾脏的CT比值＜1。弥漫性肝脏密度降低，肝脏/脾脏CT比值＜1.0且＞0.7者为轻度；肝脏/脾脏CT比值≤0.7且＞0.5者为中度；肝脏/脾脏CT比值≤0.5者为重度。
4.排除其他疾病 嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
【治疗原则】
酒精性肝病的治疗原则：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。
1.戒酒 戒酒是ALD患者最重要的治疗干预。戒酒对于防止ALD患者发生进一步的肝损伤、肝纤维化甚至肝癌是十分重要的。66%的ALD患者在戒酒后3个月内病情可得到显著改善。戒酒的基本措施包括确认患者嗜酒及酒精依赖程度，进行社会环境、心理和药物辅助等综合治疗方法。加强对医务人员的有关防治酒精中毒的培训，提高医务人员对酒精性肝病严重性的认识，通过询问、调查等方式早期发现酒精中毒患者，制订相应的法律法规限制饮酒。对于心理行为治疗效果不佳且出现酒精依赖的ALD患者，可使用药物治疗。
2.营养支持 酒精性肝病患者通常合并热量/蛋白质缺乏性营养不良，而营养不良又可加剧酒精性肝损伤。因此，酒精性肝病患者宜给予富含优质蛋白质和B族维生素、高热量的低脂软食，必要时适当补充以支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。
3.药物治疗
（1）保护肝细胞及抗氧化药物：腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟宾、还原性谷胱甘肽等具有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。
（2）糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎［Maddrey指数（MDF）＞32，伴或不伴脑病。注：MDF=4.6×（凝血酶原时间-对照凝血酶原时间）+总胆红素（mg/dl）］患者的生存率，一般使用泼尼松40mg/d4周，每2周减量。
（3）针对细胞因子的药物：急性酒精性肝炎时TNF水平与死亡率正相关。对于严重ALD患者（MDF＞32），特别是存在激素使用禁忌证时，可使用己酮可可碱（TNF抑制剂）。推荐剂量1200mg/d，每日3次，持续4周。其他抗TNF-α抑制剂如英夫利西单抗被报道联合泼尼松治疗可能改善Maddrey评分，但可能加重感染。
（4）积极处理酒精性肝硬化的并发症（如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。
（5）严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。
（蔡晓波 陆伦根）