第七节 慢性胃炎
【概述】
慢性胃炎（chronic gastritis）是由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症。由于多数慢性胃炎患者无任何临床症状，因此无法获得确切的患病率，通常占接受胃镜检查患者的80%～90%。慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升，与性别关系不大。
慢性胃炎目前尚无典型临床分类。可基于病因而分类，如幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）感染相关性、胆汁反流性、非甾体消炎药（NSAIDs）所致、自身免疫性或过敏反应性等；亦可根据病理改变分类，如幽门螺杆菌相关性黏膜灶性萎缩性胃炎等；还可依胃镜下黏膜改变而分类，如疣状胃炎等。根据累及部位可将慢性胃炎分为胃体胃炎（A型胃炎）、胃窦胃炎（B型胃炎）。2006年中国慢性胃炎共识意见采纳国际上新悉尼系统（Update Sydney System）分类方法，将慢性胃炎分为非萎缩性（non-atrophic）、萎缩性（atrophic）和特殊类型（special forms）三大类。
慢性胃炎的致病因素广泛而多样。Hp感染是慢性胃炎最常见的病因，现症感染者几乎均存在慢性胃炎。Hp感染导致胃黏膜固有层释放炎症因子，继而导致多核粒细胞浸润而引发炎症。不同部位的感染导致胃黏膜不同功能的损伤。胃体部位的炎症可使壁细胞功能受损而使胃酸分泌减少。持续的胃体炎症可使壁细胞数量减少而致永久性酸分泌减少。胃窦炎症可改变胃泌素和生长抑素分泌，分别影响G细胞和D细胞。不同Hp菌株的感染也会导致不同的临床表现。感染分泌空泡毒素A（Vac A）菌株的患者更容易发生消化性溃疡。感染分泌细胞毒相关基因（Cag A）蛋白菌株的患者发展为胃癌或消化性溃疡的可能性大。
自身免疫因素是部分慢性胃炎的病因，血清中可找到抗壁细胞和抗内因子抗体，病变主要累及胃体，导致胃体萎缩、内因子缺乏，影响维生素B12吸收，并致恶性贫血。另外，饮食因素包括高盐，缺乏新鲜蔬菜和水果，长期饮浓茶、烈酒、咖啡，过冷、过热、过于粗糙的食物均可导致胃黏膜反复损伤而引发胃炎。长期服用非甾体消炎药亦可引发慢性胃炎。
慢性胃炎的病理表现早期局限于黏膜固有层，表现为水肿及炎症细胞浸润而不影响腺体结构（非萎缩性胃炎）。进一步发展为慢性萎缩性胃炎，炎症细胞浸润深层黏膜并破坏腺体结构，最终导致腺体结构消失。内镜下表现为黏膜大体变薄，黏膜下血管清晰可见。胃黏膜固有腺体结构在慢性胃炎过程中可出现多种改变。其中肠上皮化生指胃黏膜固有腺体向含杯状细胞的肠腺样腺体结构改变，也是胃癌癌前病变之一。进一步发展可形成上皮内瘤变（既往称异型增生），表现为细胞异型性和腺体结构紊乱，是重要的癌前病变。
【诊断要点】
1.临床表现 多数慢性胃炎患者无临床症状，部分患者可出现上腹痛或不适、饱胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，均为非特异性表现。不同内镜表现和病理组织学结果的患者症状无特异性，且症状的严重程度与内镜所见和病理组织学分级无明显相关性。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血及其他维生素B12缺乏的临床表现。
2.辅助检查
（1）胃镜检查：慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检，尤其后者诊断价值更大。内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。特殊类型胃炎的内镜诊断须结合病因和病理，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等。内镜电子染色技术结合放大内镜对慢性胃炎诊断及鉴别诊断有一定价值。共聚焦激光显微内镜可以实时观察胃黏膜的细微结构，对慢性胃炎及肠化和上皮内瘤变与活组织检查诊断一致率较高。活检时根据病变情况和需要，可取两块或更多，重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。
（2）Hp检查：包括侵入性和非侵入性检查。侵入性检查通过胃镜取胃黏膜活检进行检测，包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。其中快速尿素酶试验临床上最常用，方法简便，但结果受近期应用PPI制剂、抗生素或铋剂影响。非侵入性检查包括13C或14C尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测及血清学检查。14C尿素呼气试验低辐射，方法简便快速，应用广泛，利于早期随访，但同样受近期用药影响。
（3）血清学检测胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值：可用于评估胃黏膜萎缩程度。胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ由胃主细胞合成并分泌，当胃黏膜萎缩时主细胞缺失而使血清胃蛋白酶原Ⅰ减少，导致胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降。因此血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及其比值可用于萎缩性胃炎的筛查，但这一检测的敏感性和特异性相对低。血清胃泌素G17的检测亦可评估萎缩程度及分布部位。胃体萎缩者胃泌素G17水平升高，胃窦萎缩者则下降。
（4）自身免疫性胃炎的检测：包括血清抗壁细胞及抗内因子抗体检测；胃酸缺乏及高胃泌素血症；低血清维生素B12水平（＜100pg/ml）等。
3.鉴别诊断 慢性胃炎患者症状不典型，常与功能性消化不良、胃食管反流病、消化性溃疡、胃癌等表现类似，可通过胃镜明确诊断。另外，还需考虑其他疾病如胆囊疾病、胰腺疾病等，可通过B超检查、生化检查等排除。
【治疗原则】
慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。无症状、幽门螺杆菌阴性的慢性非萎缩性胃炎无须特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变患者应注意预防恶变。
1.根除HpHp阳性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除治疗。根除Hp可使功能性消化不良患者症状得到长期缓解，并使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义。
2.对症治疗 有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）。抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状有效。抗酸剂作用短暂，PPI抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用。
（1）以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药，伴胆汁反流者可选用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，在排除胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤（如合并消化性溃疡和较重糜烂者）情况下，可考虑应用消化酶制剂。
（2）自身免疫性胃炎除了可通过注射维生素B12纠正贫血外，尚无其他特殊治疗。
（3）精神心理因素与消化不良症状发生相关，睡眠障碍或有明显精神因素者，常规治疗无效和疗效差者，可考虑进行精神心理治疗。
3.饮食控制与微量元素补充 慢性胃炎的发生与饮食亦密切相关，宜进食易消化、无刺激性食物，少食过甜、过酸食物及饮料，忌烟酒、浓茶、咖啡等。根据病情适当补充叶酸和（或）微量元素硒等也可能会降低慢性萎缩性胃炎发生胃癌的危险度。
4.上皮内瘤变的内镜下治疗 慢性萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现上皮内瘤变，经历长期演变，少数病例可发展为胃癌，因此需长期随访。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌，高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取内镜下黏膜切除治疗或手术治疗。
【随访和预后】
慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性萎缩性胃炎大多稳定，但中重度者如果不予以任何干预则可能进一步发展。伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度增加，需定期内镜和病理组织学检查随访。根除幽门螺杆菌可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳干预时间为胃癌癌前疾病或病变（萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前。
（孙丹凤 房静远）