十二指肠镜检查及内镜下逆行胰胆管造影术
目前应用的十二指肠镜均为侧视镜，主要用于正面观察十二指肠乳头部，并不作为上消化道病变的常规检查手段。与普通胃镜相比，主要特点是在大旋钮内侧增加了抬钳钮结构，通过旋转抬钳钮来控制在工作通道出口处抬钳器的抬举动作，继而协助进行乳头切开、胰胆管插管等操作，轻便灵活。十二指肠镜有诊断和治疗2种类型。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自1968年Mccune初次报道以来已有30年的历史，已成为诊断胰胆管疾病的重要手段之一，由于CT、MRCP等技术的发展，单纯以诊断为目的的ERCP已少用。
【适应证与禁忌证】
1.适应证 临床上诊断或怀疑胰胆管疾病，超声、实验室检查或CT检查未能明确诊断者皆为ERCP的适应证。
（1）原因不明的梗阻性黄疸。
（2）怀疑为肝胆系及壶腹部恶性肿瘤者。
（3）疑为胆源性胰腺炎，进一步明确诊断及治疗者。
（4）胆胰系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症等。
（5）胆囊结石拟行腹腔镜切除术前需要除外胆总管结石者。
（6）胆道感染及胆管阻塞需要行鼻胆管及内置管引流者。
（7）胆管及胰腺疾病需经内镜下治疗者。
（8）慢性腹痛需除外胆管及胰腺疾病者。
（9）疑为胆胰壶腹括约肌及胆管功能障碍需测压或治疗者。
（10）其他如胆管内置管及鼻胆管需要更换者，不明原因的梗阻性黄疸。
2.禁忌证
（1）严重心、肺功能不全。
（2）有脑部病变如脑溢血、昏迷等。
（3）有碘造影剂过敏者。
（4）急性非胆源性胰腺炎。
（5）食管、贲门、幽门梗阻者。
（6）有胆道梗阻和狭窄，又不具备胆道引流技术者。
【检查前准备及检查后处理】
1.术前内镜器械消毒 ERCP检查最严重的并发症是术后感染，因而术前器械消毒必须严格。乙肝表面抗原阳性者因病情需要必须检查的应放在最后检查。检查完毕后应将器械浸泡于2%戊二醛溶液中消毒。
2.患者准备 检查前充分评估患者的全身状况，并核查相关影像学检查结果。对于老年患者及危重患者监测生命体征和血氧饱和度。术前应向患者和家属说明检查目的和操作过程，告知检查过程中可能发生的并发症及相应的治疗措施，并知情同意。患者着装应去除带有金属和影响造影的物品。术前禁食6～8h，根据所选用的造影剂做过敏试验。术前15min于注射地西泮（安定）、注射654-2松弛十二指肠乳头括约肌，建立静脉通道。咽部予10%利多卡因喷雾或盐酸利多卡因胶浆口服麻醉。
3.检查后处理 造影成功者，为了预防胆管炎和胰腺炎，应禁食，适当给予广谱抗生素。卧床休息，如出现腹痛、腹胀，应在术后4h测定血清淀粉酶。有升高者，应即按急性胰腺炎保守治疗，并密切观察腹部体征及随访血清淀粉酶变化。对肝外阻塞性黄疸患者，ERCP术后需严密观察，术前和术后应用抗生素，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎时，应立即做内镜下鼻胆管引流或手术治疗。
【临床应用】
1.正常胰胆管影像
（1）正常胆道影像：理想的胆道造影应显示整个肝内外胆管系统和胆囊。胆道显影顺序依次为：乳头开口部、胆总管、肝总管/胆囊管（胆囊）、肝总管、左右肝管、肝内胆管。正常胆总管直径一般不应超过8mm。胆囊管3～5mm，胆囊大小为3cm×8cm。
（2）正常胰管影像
1）主胰管：正常胰管为一光滑的逐渐变细的管道，造影后可见三级分支。主胰管的走向有：①上行型；②水平型；③乙子型；④下行型；⑤M型。主胰管长度随年龄的增加而增长，平均长度为（16.2±2.5）cm。
2）副胰管：副胰管有多种变异，如末端盲端、副胰管缺如、与主胰管不通等。约1/3患者造影后可得副胰管影像，某些变异者，副胰管径大于主胰管径。
（3）汇合部的胆胰管：约80%的患者胆胰管在乳头部汇合成共同管，其直径为2.6～2.9mm，乳头部开口直径约2.1mm。乳头开口至胆管汇合部平均距离为4.4 mm。20%胆胰管是分别开口的。
2.异常胰胆管影像
（1）异常胆道影像
1）胆道癌根据发生部位可分为：壶腹部癌、胆管癌、胆囊癌等。
A.壶腹部癌：壶腹部癌是指发生于乳头部和乳头附近十二指肠黏膜、共同管黏膜、胆总管末端及胰管末端部的癌肿。由于肿瘤侵及乳头部，因而可在内镜下观察并在直视下活检做出诊断。部分阻塞的患者可呈现胆总管末端不规则缺损阴影。
B.胆管癌：胆管癌是指发生于左右肝管、肝总管、三管汇合部及胆总管的肿瘤。胆管癌造影图像主要表现为不规则狭窄及上端扩张或胆管完全闭塞。在三管汇合部以下之胆管癌，胆囊一般不能显影。
C.胆囊癌：胆囊癌可发生于体底部、颈部或整个胆囊内，癌肿可以局限于胆囊或向肝外胆管、胃、十二指肠、结肠等邻近的脏器转移。ERCP检查时，胆囊癌可有以下几种表现：①胆囊内不规则缺损阴影；②肝内胆管已充分显影，但胆囊不显影，可能为胆囊管或胆囊颈部被癌肿阻塞或压迫所致；③癌肿侵犯胆总管，呈现胆管癌的图像。
2）胆石症：胆石症是最常见的胆道疾病。若结石嵌顿在壶腹部及胆总管下端，则内镜检查时可见乳头部及口侧隆起明显膨隆，胆石症的造影图像主要特点是有透亮区，读片时需注意与气泡阴影相鉴别。①胆囊结石：可见胆囊内有结石所致的透亮区，胆囊壁平滑或呈萎缩像。若胆囊颈部或胆囊管有结石嵌顿，则胆囊可不显影。②肝内胆管结石：左肝管结石多于右肝管结石，肝内胆管扩张或有散在充盈缺损透亮区。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，变换体位后仍不见造影剂充盈，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张时应考虑肝内胆管结石。③肝外胆管结石：肝外胆管结石可分为原发性和继发性，当胆总管内发现有透亮结石影时，应继续注射造影剂充盈左右肝管，注意有无肝管内结石。肝外胆管结石除见结石透亮阴影外，还可见上段胆管明显扩张。
3）胆管蛔虫症：随着卫生条件和医疗水平的提高，胆管蛔虫已属罕见。其胆道造影示胆总管内条状透亮影，蛔虫有时抵达肝内胆管，或在胆总管内卷曲成团，有时有2～3条互相重叠的透亮影。
4）胆管囊肿：一般认为胆总管囊肿属先天性疾病。造影示胆总管囊性扩张，圆形或椭圆形，边缘光滑，与胆管相通并沿胆管走向分布。肝内囊肿表现为肝内左右肝管明显串珠样扩张，边缘光滑，双胆总管表现为两条胆总管平行地向肝内延伸，临床较为少见。
5）胆道损伤：多见于外伤性和医源性损伤，腹部手术史特别是胆胰管术后近期出现症状者应高度警惕。但并非所有损伤都可通过ERCP识别。
（2）异常胰管影像
1）胰腺癌：胰腺癌的胰管像可分为狭窄型、闭塞型、圆锥形及其他型4种类型。①狭窄型：主胰管一部分呈局限性狭窄，边缘不规则，呈鼠咬状。狭窄部周边分支消失，或呈不规则中断。狭窄近端胰管像正常，远端可呈囊状扩张。扩张的胰管边缘，富有弹性。②闭塞型（梗阻性、断裂型）：主胰管在癌肿处突然中断，中断部边缘呈不规则锯齿状。③圆锥形：特征为主胰管广泛受压，向远端逐渐变细，形成圆锥状，边缘不规则，呈硬化像。无狭窄型的局限性狭窄及扩张。④其他型：此型与上述三型表现不同，包括胰野缺损、造影剂在胰泡内潴留、主胰管呈假性囊肿状扩张等。
在胰头癌病例中，亦可因胰管全部阻塞使造影失败；若胰管尚通畅，导管通过狭窄部，反可得正常胰管造影图像。在胆总管显影病例中，亦可见胆管受压而狭窄、肝侧扩张的图像。
2）慢性胰腺炎
A.轻度：主要表现为胰管分支及细微胰管管壁硬化、扩张、排列不整齐、部分狭窄及闭塞。主胰管尚属正常。
B.中度：主胰管明显硬直化、扭曲、部分扩张及狭窄；分支及细微胰管显著硬化，中等度扩张，排列紊乱，部分狭窄或囊泡状扩张。胰部胆总管可见轻度硬化像。
C.重度：主胰管不整齐呈念珠状，高度硬化或狭窄及闭塞。可在注射压不高时即腺泡显影，伴有胰石及真性或假性囊泡形成。分支及细微胰管呈高度硬化现象。胰部的胆总管亦见明显硬化、狭窄，甚至梗阻。
3）胰腺囊肿：胰腺囊肿按其内层有无上皮覆盖，可分为真性与假性两大类；若囊肿压迫十二指肠降部，可使插管发生困难。在造影成功的病例，胰腺囊肿可有以下几种表现。
A.囊肿显影：若囊肿与主胰管相沟通，则注射造影剂后可见囊肿显影，通常炎性假性囊肿最易显影，肿瘤性囊肿显影率最低。因囊肿内含黏液性或浆液性液体和坏死组织及血凝块等内容物，故显影呈浓淡不均、大小不等的缺损阴影。
B.主胰管受压：若主胰管与囊肿互不沟通，但囊肿压迫可使主胰管偏位。
3.异常肝病影像
由于可采用注射药物及转动体位等方法使肝内胆管充分显影，因而ERCP亦有助于肝内病变的诊断。
（1）Dubin-Johnson综合征：ERCP检查可见胆囊、肝内胆管及肝外胆管径变细，仅及孩童胆道大小。
（2）胆汁性肝硬化：此类患者有胆道结石存在。肝外胆道正常，肝内胆管可呈不规则，走向蜿蜒曲折。
（3）原发性硬化性胆管炎：此病少见，常伴有自发性炎症肠病，可发生于肝内胆管、肝外胆管或肝内外胆管。ERCP表现为胆总管狭窄并呈念珠状，肝总管扩张，肝内胆管稀少呈多发性狭窄及管壁极不规整，造影剂排出时间延长。有时与恶性胆管狭窄较难鉴别，最终鉴别取决于病理检查。
（4）慢性活动性肝炎：可呈正常胆管造影图像，亦可有细胆管扭曲、互相靠拢、径变细、边缘不规则等变化。
（5）肝硬化：由于病变程度不同，表现不一。多数可见肝内胆管呈枯枝状，亦可见狭窄伴末梢扩张，由于再生结节的压迫，可见肝内胆管偏位。门脉区纤维组织增生可致胆管数目减少。若胆管增生，则反见分支增多。
（6）肝脓肿：若脓肿与胆管沟通，则可见脓肿内造影剂潴留；若脓腔与胆管不通，则仅见肝内胆管呈压迫状，边缘光滑。
（7）肝血管瘤：肝内胆管受压偏位，呈直线分布。
（8）原发性肝癌：图像与癌细胞类型有关，肝细胞癌主要表现为弥散性肝内胆管受压，而胆管细胞癌则呈现肝内胆管不规则狭窄及扩张。巨大肿瘤可压迫胆囊及肝门附近的胆管。
（9）转移性肝癌：可出现肝总管狭窄、肝内胆管硬化、排列紊乱、受压偏位等，提示有多发性占位病变存在。
【并发症及处理】
1.腹痛 多见于操作过程中充气太多，一般休息数小时，肛门排气后腹痛逐渐缓解。术中减少充气是预防腹痛的最好方法。
2.胆管炎 多由于ERCP造影后不能将胆道内造影剂迅速排出导致。另外，内镜及配件消毒不严也会增加胆管炎的发生，术中造影剂中加入庆大霉素、术后适当使用抗生素或经PTC引流可预防胆管炎的发生。
3.胰腺炎 是ERCP检查最常见的并发症之一。
（1）淀粉酶增高症：一般ERCP术后少数患者有血淀粉酶升高、腹部胀痛，2～3日后腹痛可缓解，血淀粉酶恢复正常。一般不需特殊处理，禁食数日，适当补液即可。
（2）水肿性胰腺炎：这类患者多见于术前有胰腺炎病史，乳头开口常狭窄，插管困难。术后患者有腹痛、血淀粉酶升高、恶心、呕吐等症状。一般需禁食、补液、抑制胰酶分泌治疗2～3周后才能恢复正常。
（3）重症胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）：ERCP术后引起重症胰腺炎病例极少，一旦出现，即应禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、预防感染、镇痛、解痉和营养支持等保守治疗。密切观察病情，如保守治疗无效，及时行手术治疗。
4.出血 ERCP检查时，少数患者会出现消化道出血，多为乳头开口部出血。一般出血量少，不需特殊处理。少数患者出血量大，可为胃、十二指肠溃疡出血和肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血，经用止血剂或局部用硬化剂注射止血。
5.肠穿孔 主要出现在原有上消化道疾病行胃十二指肠吻合术后的患者，由于操作时不熟悉解剖位置，盲目或蛮力进镜导致。
（徐美东 朱博群）