第四节 食管肿瘤
【概述】
食管的良性肿瘤有很多类型。平滑肌瘤是最常见的良性食管肿瘤，可为多发性，但大多数患者预后良好。食管恶性肿瘤最常见的是食管癌，其他还包括淋巴瘤、平滑肌肉瘤和转移性癌。以下主要以食管癌为例。
食管癌（carcinoma of the esophagus）是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。食管癌的发生部位以中段为最多，下段次之，上段最少。按组织学可将食管癌分为鳞癌和腺癌，其中食管鳞癌约占90%。不同国家或地区食管癌的发病率差异较大。我国是食管癌高发国家，也是食管癌病死率最高的国家之一。流行病学调查发现，男性患者多于女性，主要见于40岁以上患者，以65～69岁发病率最高。食管癌的确切病因尚未完全阐明，可能是精神、环境、遗传等多方面共同作用的结果。
早期食管癌按形态分为四种类型，包括隐伏型、斑块型、乳头型和糜烂型。其中最早期的表现是隐伏型。进展期食管癌则分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。食管癌的扩散和转移可通过直接浸润、淋巴转移和血行转移三种方式。其中淋巴转移（最常见的是转移到纵隔淋巴结）是食管癌转移的主要方式。晚期食管癌可血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。
【诊断要点】
1.临床表现 在食管癌的早期，其症状一般较轻，无特异性，主要表现为胸骨后不适、烧灼感、针刺感，食物通过时局部有异物感或摩擦感、轻度哽咽感等。疾病发展到后期，可出现进行性吞咽困难、疼痛、呕吐等。其中进行性吞咽困难是食管癌的最主要和突出表现。特点是先对固体食物吞咽困难，其后发展至进食半流，甚至流质亦感困难。胸骨后或背部肩胛区持续性疼痛时提示食管癌可能已经向外侵犯。由于食管梗阻的近段有扩张与潴留，患者可出现呕吐。当肿大的淋巴结或癌肿压迫喉返神经时可出现声音嘶哑；当发生肝转移时，可出现黄疸；癌肿侵犯邻近器官并发生穿孔时，可发生食管气管瘘、肺炎、肺脓肿和纵隔脓肿等。此外，还可表现为营养不良、消瘦、贫血，甚至恶病质。
2.辅助检查
（1）X线钡餐：X线钡餐可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜形态、充盈缺损、食管狭窄等情况。
（2）胸部CT：可清晰显示食管与邻近纵膈器官的关系。有助于观察食管壁厚度、有无肿瘤外侵、有无淋巴结肿大等。
（3）内镜检查：内镜检查是诊断食管癌最直接的方法，活检病理可确诊。早期食管癌内镜下主要表现为局限性充血、黏膜粗糙不平、浅表糜烂等，不易与良性病变相鉴别，普通内镜检查容易漏诊。近年来，随着内镜技术及器械的不断发展，一些特殊内镜检查技术可提高早期病变的检出率，如染色内镜、窄带成像（NBI）技术、NBI结合放大内镜、超声内镜、共聚焦激光显微内镜等。中晚期食管癌表现为肿块突出、深溃疡、管腔狭窄等，容易辨别。
3.诊断与鉴别诊断典型的食管癌诊断并不很困难。但早期因无特异性表现不易发现。若患者存在进食后胸骨后停滞感、咽下困难或胸骨后疼痛症状时，应予以内镜检查，并通过内镜下碘染色、多点活检及病理检查提高早期诊断率。应注意与以下疾病进行鉴别。
（1）贲门失迟缓症：该病是一种食管运动功能障碍性疾病，吞咽困难也是其明显的症状之一，此外，还可表现为食物反流、胸部和中上腹部疼痛不适，严重者出现消瘦、体重减轻。食管钡剂或碘水造影时食管下端呈光滑的漏斗状或鸟嘴样改变，食管测压对本病的诊断有重要价值。
（2）食管良性狭窄：可由误食腐蚀剂、食管灼伤、反流性食管炎、长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术等引起。一般病情较长。食管钡餐、内镜、超声内镜有助于鉴别。
（3）其他：还须注意与食管良性肿瘤、食管结核、食管外压迫等相鉴别，以及系统性硬化症、皮肌炎等全身性疾病所致的吞咽困难进行鉴别。
【治疗原则】
食管癌根治的关键在于早期发现和早期诊断。
1.内镜治疗 与传统手术相比，内镜治疗的创伤小，生活质量高。局限于黏膜层的早期食管癌和癌前病变可考虑应用内镜下治疗，主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、射频消融术等方法。一般没有淋巴结转移和血行转移的小病灶可选择EMR。ESD主要用于20 mm以上较大的病灶。并发症包括出血、穿孔及食管狭窄。
2.手术治疗 经术前评估，食管癌已侵及黏膜下层和可疑有淋巴结转移的早期食管癌应行胸腔镜-腹腔镜食管癌手术或常规手术切除。
3.辅助治疗 包括放射治疗、化学治疗以及中医中药治疗。因食管癌主要是鳞癌，对放射治疗较为敏感。放射治疗主要用于不能切除的中、下段食管癌和手术难度较大的上段食管癌。放射治疗可作为上段食管鳞癌的首选治疗方案。单独应用化疗治疗食管癌的疗效很差，多用于辅助治疗。中药方面多采用扶正和活血化瘀相结合的方法。
4.姑息治疗 食管癌引起的梗阻可考虑应用支架置入、激光和热凝等方法来缓解症状。恶性气管食管瘘或恶性狭窄扩张术后持续性食管穿孔的患者，可考虑予以覆膜自膨式金属支架置入。
【预后与随访】
改善预后的关键在于早期发现、早期诊断与早期治疗。因为早期食管癌手术切除5年生存率＞90%。食管上段癌、病变长度在5cm以上、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及有转移的食管癌，预后差。
（张玲 邹多武）