胰腺肿瘤的内镜治疗
胰腺肿瘤的治疗包括外科手术治疗、放疗、化疗和中医等治疗，因为胰腺肿瘤最常见为胰腺癌，而胰腺癌发现时多数已是晚期，根治性手术切除率不到30%，因此外科治疗受到很大局限。而中晚期胰腺癌患者逐渐加重的黄疸、顽固性的疼痛成为影响患者生命和生存质量的重要原因。随着治疗技术的进步，内镜是解除黄疸、治疗顽固性疼痛，甚至是消除胰腺局部病灶的有效方法，因此内镜治疗成为中晚期胰腺癌患者治疗的重要方法。胰腺肿瘤的内镜治疗包括胆管支架置放、胰管支架置放、十二指肠支架置放、超声内镜引导下注射治疗、超声内镜引导下放射粒子置放、超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）、超声内镜引导下光动力学治疗、超声内镜引导下射频消融术等。本部分主要对内镜下胆管及胰管支架置放术和超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术做主要论述。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）胰腺肿瘤患者导致胆管梗阻需术前减黄者，可置放胆管塑料支架或鼻胆管引流；无外科手术指征或拒绝手术而合并梗阻性黄疸者，可置放胆管塑料或金属支架。胰管内乳头状黏液瘤患者部分报道置放胰管支架可减轻腹部症状，减少胰腺炎的发作。
（2）对合并慢性疼痛而胰管扩张者可考虑行胰管塑料支架置放以减轻疼痛症状；对晚期胰腺癌患者腹腔神经丛受侵犯，阿片类镇痛药物治疗效果不佳者可以行超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术。
（3）不能切除的胰腺癌患者可以行超声内镜下放射性粒子置放、酒精注射、射频消融、光动力学治疗、免疫治疗和基因治疗。
（4）对于晚期胰腺癌并发十二指肠梗阻的患者可以置放十二指肠金属支架。
2.禁忌证
（1）有凝血机制障碍。
（2）有胃静脉曲张。
（3）胰腺癌晚期并十二指肠完全梗阻往往导致内镜治疗失败，为相对禁忌证。
【术前准备与术后处理】
1.器械准备 内镜下胆胰管支架置放需准备十二指肠镜、支架和ERCP相关附件。超声内镜下治疗者需准备带多普勒功能的超声穿刺内镜、相关治疗所需附件、治疗性药物等。
2.患者准备 ①术前常规检查胸片、心电图、血压、血糖、凝血功能和肝肾功能，对上述异常者尽可能给予纠正；②向患者及家属交代治疗方法、预期效果和可能的并发症等问题，并签署知情同意书；③术前患者需禁食12h以上。术前患者需服用去泡剂。最好在静脉麻醉状态下进行操作，麻醉前交代麻醉可能出现的并发症和风险，需签署麻醉同意书；④建议行气管插管，使用M受体阻滞剂以减少呼吸道的分泌物，同时抑制胃肠蠕动，便于内镜操作。
3.术后处理 ①观察生命体征：检测血压、脉搏、呼吸、神志及腹部体征等；②禁食24h，检查血常规和术后3h、24h淀粉酶；③内镜治疗后需要常规应用抗生素及抑酸剂。进行胰管操作者可以使用生长抑素防止或减轻术后胰腺炎的发作；④术后腹胀明显者，多为肠积气所致，可用大黄通便；⑤出现并发症时对症处理。
【手术过程】
1.胆道（胰管）支架置放术 十二指肠镜找到十二指肠乳头后，拉直镜身，从活检孔插入切开刀或造影导管至胆管（或胰管），置入导丝至胆管（或胰管），造影确定病变部位，以便确定置放支架长度和大小。将合适大小长度的支架，在支架推送管的帮助下，循导丝置入胆管（或胰管）支架，观察支架引流效果。
2.超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术 超声内镜进入胃底区域后，大致观察胃壁情况，了解有无局部静脉曲张后，开启超声系统、水囊注水，对准胃后壁探查，发现腹主动脉后，找到腹主动脉第一分支用多普勒显示血流和确定为血管声像图后，经内镜活检孔插入注射针，准确刺入定位处（腹腔动脉与腹主动脉交界处），回抽无血，生理盐水冲洗针道，先在确定为腹腔动脉腹主动脉根部注射布比卡因，轻微转动镜身，再于腹主动脉腹腔动脉交叉处右侧和左侧注射无水酒精，注射过程中注射针始终处于超声的监控下。注射毕，见到注射处回声增强，检查局部有无出血。
3.超声内镜引导放射粒子置放 采用穿刺超声内镜，先用实时扇形超声测量瘤体最大直径，对病灶进行多切面扫查，全面了解肿瘤的位置、形态、大小及肿瘤与周围血管、组织的关系，选择最佳穿刺点和穿刺途径，同时采用彩色多普勒技术使针道避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官。采用穿刺针完成穿刺。针尖先到达瘤体远端距边缘0.5cm处置入第一颗粒子，然后针尖每退1.0cm置入1颗粒子，直至瘤体近端边缘0.5cm处。更换针道后依前法继续置入，平均每个针道置入3～4颗粒子。
4.超声内镜引导注射治疗 用超声内镜在胃或十二指肠内，找到病变部位，确定穿刺点，经内镜活检孔插入注射针，将注射针连同针芯准确刺入病变处。拔出针芯，注射无水酒精、抗癌基因或免疫性药物等。
5.超声内镜引导射频治疗 用超声内镜找到病变部位，确定穿刺点，经内镜活检孔插入射频用注射针（19G改良的GIP穿刺针，除远端部分外，都是绝缘的）。用500kHz射频电极、RF发生器进行射频治疗。
6.超声内镜引导射光动力疗法 首先在体内注射光敏剂，全身避光。超声内镜引导下将19G超声针插至病灶，拔出针芯，将小号石英导光纤维经针芯插入，接激光发生器，激光导入组织内激发光敏剂。
【并发症及处理】
1.感染 十二指肠镜下和超声内镜引导的治疗，均可能发生感染，多为肠源性细菌的感染，可在术后立即使用针对革兰阴性菌为主的抗生素预防感染，感染一旦发生，应积极加强抗感染治疗。
2.穿孔 内镜操作可以出现上消化道穿孔。如果腹腔穿孔可以出现腹膜炎体征及膈下游离气体；如腹膜后穿孔，可以出现皮下积气，X线检查可以出现肾影等。操作时应轻柔、乳头切开时避免过大、射频治疗不应过度等。小的腹腔穿孔可以使用金属夹夹闭创面，置放胃管持续负压引流3～7日，创面愈合。大的腹腔穿孔需要手术治疗。腹膜后穿孔发生，应积极抗感染，乳头部小穿孔可以置放胆管、胰管和胃肠引流管，加强肠外营养，1周多可闭合，否则行手术治疗。
3.胰腺炎 在胰腺内穿刺和在胰管内置放支架等均可导致术后胰腺炎，故应在术后检查血淀粉酶，观察腹部体征。对可能发生胰腺炎的患者，术后可以立即给予生长抑素、胰酶抑制剂等预防。发生胰腺炎后按胰腺炎进行处理。
4.出血 损伤基部小血管可能继发出血，超声穿刺内镜多有多普勒功能，因此需分辨血管所在部位，避免在血管上进行穿刺。通常出血量少，多能自行止血。如内科保守治疗无效者，发生在消化道管壁的可以在内镜下止血，发生在管壁外者需考虑外科或血管介入止血治疗。
5.其他 内镜操作后，常出现肠内气体积聚，诱发腹胀、腹痛，因此内镜操作时尽量少注气，退镜时尽量吸引胃肠内气体，术后腹胀明显者可以使用生大黄通便。胰腺癌的超声内镜引导下的治疗特别是放射性粒子置放可能诱发胰瘘、乳糜瘘，消化道应激性溃疡出血；腹腔神经节阻滞术20%～40%的患者可能出现腹泻、低血压，主要是腹腔神经节毁损造成的结果。需给予对症处理。胰管及胆管支架移位或脱出者需要更换支架。