第十一节 胃 癌
【概述】
胃癌是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。2008年世界范围内胃癌的新发病例数近100万，死亡数超过70万，分别为全部癌症总新发病例数的8%和总死亡人数的10%，其中超过70%的胃癌新发病例和死亡病例来自发展中国家。日本、韩国、中国、东欧和拉丁美洲的安第斯山脉地区胃癌发病率最高；非洲大部分国家、北美和巴西胃癌发病率较低。
由于卫生条件的改善及预防和治疗措施的改进，胃癌的发病率有所下降。总体上男性胃癌的发病率约为女性的2倍。胃癌的发生与Hp感染、饮食、吸烟、血型、遗传、种族和化学物质如亚硝胺等因素有关。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：早期胃癌患者多无明显不适，部分患者可有消化不良的表现。进展期胃癌患者可有上腹痛、厌食、纳差、乏力及体重减轻。
胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状。贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。胃癌并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐；并发出血时可有呕血、黑便或贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛、黄疸或发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆或咯血；累及胸膜可出现胸痛或呼吸困难。胃癌侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。
（2）体征：早期胃癌可无明显体征。进展期胃癌时可扪及上腹部肿块，伴压痛。肿块多位于上腹部偏右侧。如肿瘤转移至肝脏可有肝大或腹水；如腹膜有转移可出现腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有淋巴结转移时，可扪及淋巴结肿大、变硬，左锁骨上淋巴结转移时称Virchow淋巴结。
2.辅助检查
（1）实验室检查：缺铁性贫血较常见，可粪便隐血阳性。
（2）胃镜检查：胃镜结合胃黏膜活检，是目前诊断胃癌最可靠的方法。胃的任何部位都可发生癌变，好发部位依次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体。
1）早期胃癌：早期胃癌是指癌组织局限于黏膜或黏膜下层，无论其肿瘤大小及是否有淋巴结转移。早期胃癌一般较小，多位于小弯侧胃角周围。一些早期胃癌呈多灶性分布，提示预后差。胃镜下，早期胃癌可表现为息肉样隆起，平坦或凹陷性改变；黏膜粗糙，斑片状充血或糜烂，触之易出血。早期胃癌按照日本内镜学会分型主要分为3型，即TypeⅠ隆起型，Type Ⅱ表浅型（Type Ⅱa表浅隆起型，Type Ⅱb平坦型，Type Ⅱc表浅凹陷型），Type Ⅲ凹陷型。各型的混合称为复合型。如表浅凹陷型边缘又有黏膜的表浅隆起，则称Ⅱc+Ⅱa型。放大胃镜、窄带光成像和激光共聚焦胃镜能更仔细观察胃黏膜的细微病变，提高早期胃癌的诊断率。亚甲蓝染色，可使黏膜癌变处着色，有助于指导活检部位。由于早期胃癌在胃镜下缺乏特征性，病灶小，易漏诊，需要内镜医生仔细观察，提高对早期病变的识别，对可疑病变可多取活检。
2）进展期胃癌：进展期胃癌指癌组织侵入肌层或更深者。根据Borrmmann分型，进展期胃癌可分为4型。Type Ⅰ肿瘤向腔内突起形成巨块，息肉或结节，表面可有糜烂，肿瘤呈膨胀性生长。Type Ⅱ肿瘤呈蕈伞样，中心有大溃疡，溃疡边缘隆起如火山口，呈膨胀性生长。Type Ⅲ形态与Type Ⅱ相似，但癌的底部较溃疡大，呈浸润性生长。Type Ⅳ肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长。如累及胃的大部分或全胃时即为皮革胃。另有一型胃癌为浅表扩散型胃癌。此型癌的特点是癌组织主要沿黏膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤块，癌的面积明显大于浸润深度。大部分癌组织位于黏膜和黏膜下层，灶性区域可深入肌层甚至浆膜外。目前我国采用的大体分型主要有：巨块型（包括息肉状、结节状、蕈伞状和盘状巨块）、溃疡型、溃疡浸润型、浸润型、浅表扩散型和混合型。
病变处黏膜质脆，触之较硬易出血。该型胃癌胃镜下多可做出拟诊。有些病变胃镜下可无明显病灶，甚至普通活检也可呈阴性。临床疑诊时，可行大块黏膜切除，提高诊断阳性率。
超声内镜检查可较准确判断肿瘤的浸润深度和累及范围，了解有无局部淋巴结转移，有助于区分早期和进展期胃癌，可作为CT检查的重要补充。
（3）X线钡剂检查：当患者有胃镜检查禁忌证时，X线钡剂检查有助于发现胃内的溃疡及隆起性病灶，分别呈龛影或充盈缺损，但难以准确判断其良、恶性；如黏膜皱襞破坏，消失或中断，邻近胃黏膜僵硬，蠕动消失，则恶性可能性大。X线钡剂检查对进展期胃癌的诊断率可达90%。
（4）诊断标准：主要依据胃镜检查和病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提，我国胃镜检查已经普及至镇、县医院。对下列胃癌高危患者应及早和定期进行胃镜检查：①40岁以上，尤其是男性，近期出现消化不良、呕血、黑便、缺铁性贫血；②慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者；③良性溃疡经正规治疗2个月无好转或增大；④胃切除术后10年以上者；⑤X线发现胃息肉＞2cm者。
3.鉴别诊断 主要是将胃癌与胃部其他疾病相区分，明确诊断，为患者提供更好的治疗方案。胃癌的诊断在临床上主要与以下几种胃部疾病相鉴别。
（1）慢性胃炎：常有上腹不适、食欲不振或饱胀、恶心呕吐；发病多与饮食不节、劳累及受寒、不良情绪等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、贫血等。胃镜和X线钡剂检查较易与胃癌相区分。
（2）功能性消化不良：上腹胀满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振等。胃镜和X线钡剂检查等可明确诊断。
（3）胃溃疡：与胃癌有相似的临床症状。胃癌亦可表现为溃疡性改变，应仔细区分两者。主要鉴别见表2-5。
表2-5 胃溃疡与胃癌的鉴别诊断
（4）胃息肉：较小的息肉可无任何症状，较大者可有上腹部饱胀不适、隐痛、恶心呕吐，有时可见黑便。胃息肉需与隆起型胃癌相鉴别。胃镜和病理检查可明确诊断。
（5）胃间质瘤：多发于中年以上人群，临床无特异性症状，常见上腹饱胀、隐痛等。肿瘤多位于黏膜下层，境界较清楚。超声内镜可明确肿瘤来源，结合病理检查可与胃癌鉴别。
（6）原发性恶性淋巴瘤：多见于青壮年。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，部分患者可见持续高热或间歇热。胃镜下组织活检将有助于诊断。
【治疗原则】
早期胃癌没有淋巴结转移时，可采取内镜治疗，进展期胃癌在没有全身转移时，可手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的Hp感染。
1.内镜治疗 早期胃癌特别是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。内镜下治疗主要适用于中、高分化，无溃疡，直径小于2cm且无淋巴结转移者。对切除组织应行病理检查，根据切缘、基底是否残留癌组织等情况判断是否追加手术。
2.手术治疗 对于早期胃癌，可采取胃部分切除术。进展期胃癌，如无远处转移，尽可能根治性切除；伴有远处转移或者梗阻者，可行姑息性手术。手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用Billroth-Ⅰ，Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y式重建消化道连续性。
3.化学治疗 早期胃癌且不伴有任何转移灶者，术后一般不需化疗。单一药物化疗只适应于早期需要化疗者或不能承受联合化疗者。未做根治性切除的患者或不能手术者可联合化疗。术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。常用药物有5-氟尿嘧淀、替加氟、丝裂霉素、阿霉素、顺铂或卡铂等。联合化疗多采用2～3种联合，以免增加药物毒副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性有关。
4.其他治疗 中医中药治疗、光动力学治疗、介入治疗和营养支持治疗等。
【预后及随访】
胃癌的预后与分期有关。由于胃癌的早期诊断率较低（约10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率也较低。定期随访是了解病情变化的关键，所有胃癌的患者都应接受系统的随访。一般术后3年之内，每3个月随访复查一次；术后3～5年，每半年随访复查一次；5年之后，每年随访复查一次。
（崔 云 房静远）