消化性溃疡
【概述】
消化性溃疡（peptic ulcer）定义：泛指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其黏膜坏死深度超过黏膜肌层，溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、胃空肠吻合附近，或具有异位胃黏膜的Meckel憩室。胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。消化性溃疡的发生是对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御和修复因素之间失去平衡的结果。幽门螺杆菌感染和NSAIDs摄入是消化性溃疡的主要病因，胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、环境因素和精神因素等都与消化性溃疡的发生有关。消化性溃疡是一种全球性多发性疾病，但在不同国家、不同地区，其患病率（prevalence）有显著差异。文献报道欧美国家患病率为6%～15%，本病在我国人群中的患病率尚缺乏确切资料。近年来，消化性溃疡发病率有下降趋势。本病好发于男性，男女发病率之比DU为（4.4～6.8）∶1，GU为（3.6～4.7）∶1。在消化性溃疡中，DU多于GU，两者之比为（1.5～5.6）∶1，但在胃癌高发区则GU多于DU。消化性溃疡可发生在不同的年龄，但DU多见于青壮年，而GU多见于中老年，DU的发病高峰一般比GU早10余年，自20世纪80年代以来，消化性溃疡者中老年的概率呈增高趋势。消化性溃疡发作有季节性，秋冬和冬春之交是高发季节。
【诊断要点】
病史是诊断消化性溃疡的重要依据，根据本病具有慢性病程、周期性和节律性中上腹疼痛的特点，可做出初步诊断。内镜检查和X线钡餐检查是确诊的主要手段，特别是内镜检查尤为重要。
1.临床表现 本病患者临床表现不一，多数患者表现为中上腹反复发作性、节律性疼痛，少数患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。
（1）疼痛：上腹部疼痛是本病的主要症状，但少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发的溃疡和NSAIDs相关性溃疡。
1）疼痛部位：DU的疼痛多位于中上腹部或偏右处，GU疼痛多位于中上腹稍偏高处或剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁的溃疡，尤其是穿透性溃疡可放射至背部。
2）疼痛程度或性质：多呈隐痛、胀痛、钝痛、烧灼样痛或饥饿样痛，疼痛一般较轻可以忍受，偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔可能。
3）疼痛节律性：节律性疼痛是消化性溃疡的特征性之一，疼痛与进食具有明显的相关性，DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸药后缓解。一部分DU患者，由于夜间胃酸较高，可发生夜间痛。GU疼痛的发生较不规则，常在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。
4）疼痛周期性：反复周期性疼痛发作是消化性溃疡又一特征，尤以DU更为突出。上腹疼痛发作可持续数日、数周或更长时间后，继以较长时间缓解。全年均可发作，但以秋末至春初较冷的季节好发。
5）影响因素：疼痛常因精神刺激、过度劳累、饮食不当、药物、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服用抑酸或抗酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。
（2）其他症状：消化性溃疡除中上腹疼痛外，尚可出现反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、饱胀、食欲减退等症状，但这些症状均缺乏特异性。部分患者因食后疼痛发作而畏食，导致体重减轻，但也有部分患者因进食可使疼痛减轻而频繁进食使体重增加。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。
（3）体征：消化性溃疡缺乏特异性体征，在溃疡活动期，中上腹部可有局限性轻压痛，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。
（4）并发症：出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症，极少数胃溃疡可发生癌变。
1）上消化道出血：是消化性溃疡最常见的并发症，其发生率为20%～25%，也是消化道出血的最常见原因。十二指肠溃疡并发出血的发生率高于胃溃疡。
2）穿孔：溃疡穿透浆膜层达游离腹腔即导致穿孔。溃疡穿孔在临床上分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠内容物渗入腹腔而引起急性腹膜炎。十二指肠后壁溃疡和胃后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，穿孔使胃肠内容物不流入腹腔而在局部被包裹，称为慢性穿孔或穿透性溃疡。邻近后壁穿孔或穿孔较小而只引起局部腹膜炎时，称为亚急性穿孔。
3）幽门梗阻：消化性溃疡所致的幽门梗阻，大多由十二指肠溃疡引起，其余为幽门管溃疡或幽门前区溃疡。溃疡周围组织的炎性充血、水肿可引起幽门反射性痉挛，此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效，可随溃疡好转而消失，称为功能性或内科性幽门梗阻。另～类由于溃疡反复、瘢痕形成及瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道，内科治疗无效，需经手术治疗，称为器质性或外科性幽门梗阻。
4）癌变：胃溃疡癌变的发生率为1%～3%，十二指肠球部溃疡一般不会癌变。对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来疼痛节律消失，食欲减退，体重下降者应提高警惕。在内镜下取多点活检做病理检查，并在积极治疗后复查内镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期复查。
2.辅助检查
（1）内镜检查：内镜是确诊消化性溃疡的主要方法。内镜检查可清晰地直接观察胃、十二指肠黏膜变化以及溃疡的部位、大小、深度、形态以及病期，还可在直视下活检做病理检查和Hp检查。内镜下消化性溃疡可分为三个病期，期中每一病期又可分为两个阶段。
1）活动期（active stage，A），又分为A1和A2期。A1：溃疡底部覆盖白色或黄白色厚苔，周边黏膜充血、水肿；A2：溃疡面覆盖黄或白色苔，溃疡周边黏膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮形成的红晕。
2）愈合期（healing stage，H），又分为H1和H2期。H1：溃疡缩小变浅，苔变薄，溃疡周边再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集中；H2：溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，黏膜皱襞更加向溃疡集中。
3）瘢痕期（scar stage，S），又分为S1和S2期。S1：溃疡基底部的白苔消失，新生红色黏膜出血（红色瘢痕期）；S2：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。
（2）X线钡餐检查：多采用气-钡双重对比造影技术检测胃和十二指肠。消化性溃疡的X征象有直接和间接两种，钡剂填充溃疡的凹陷部分所形成的龛影是诊断溃疡的直接征象。正面观，龛影是圆形或椭圆形的密度增高影；切面观，龛影突出于胃或十二指肠腔轮廓之外。因溃疡周围组织的炎症和水肿，龛影周围可出现透明带；因溃疡部位纤维组织增生和收缩，出现黏膜皱襞向溃疡集中的现象。局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形等均为溃疡的间接征象。
（3）Hp感染的检测：Hp感染的检测方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需做内镜检查和胃黏膜活检。目前常用的侵入性方法包括快速尿素酶试验（rapid urease test，RUT）、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、细菌培养、多聚酶链反应（PCR）检测等；非侵入性检查主要有：13C或14C尿素呼气试验（urea breath test，UBT）、粪便Hp抗原检测和血清学试验。快速尿素酶试验是侵入性检查中诊断Hp感染的首选方法，操作简单、费用低。非侵入性试验中13C或14C尿素呼气试验诊断Hp感染的敏感性和特异性相对较高，可作为根除治疗后复查的首选方法。Hp培养和PCR检测技术由于要求和费用相对较高，主要用于科研。Hp血清抗体检测不宜作为治疗后Hp是否根除的依据。
（4）胃液分析：胃溃疡患者胃酸分泌正常或低于正常，十二指肠溃疡患者胃酸分泌增高，以基础酸排出量和夜间最大酸排出量为明显。由于与正常人有重叠现象，故胃液分析对诊断消化性溃疡意义不大，而主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。
3.鉴别诊断
（1）胃癌：消化性溃疡与胃癌的鉴别十分重要，两者的鉴别有时比较困难，必须依赖钡剂检查和内镜检查，特别是内镜检查可在直视下取组织做病理学检查，对于怀疑恶性溃疡的患者，应做内镜下多点活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。恶性溃疡X线钡餐检查提示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁僵硬，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合和中断现象。内镜下恶性溃疡形态不规则，底部凹凸不平，苔污秽，常见结节状隆起，皱襞中断，呈癌性浸润、增厚。临床上，对胃溃疡应在内科积极治疗下，内镜检查随访，直至溃疡愈合。
（2）功能性消化不良：本病可有上腹部疼痛或不适、早饱、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡，其鉴别有赖于内镜检查或X线检查。
（3）慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型，胃镜检查是主要的鉴别方法。
（4）慢性胆囊炎和胆石症：常呈间歇性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，进食油腻食物常可诱发，伴发热、黄疸、Murphy征阳性。典型病例不难与消化性溃疡鉴别，对不典型的患者，可借助B超检查、上腹部CT检查，必要时内镜下逆行胆道造影检查可以明确诊断。
（5）胃泌素瘤：本病又称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。临床表现为顽固性、多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。血清胃泌素测定和激发试验有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、腹部CT和MRI检查，以及选择性血管造影技术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。
【治疗原则】
治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
1.一般治疗
（1）生活：避免过度紧张与劳累，要有乐观的情绪、规律的生活，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。在溃疡活动期，症状较重时，需卧床休息。
（2）饮食：提倡细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸；有规律地定时进食，以维持正常消化活动的节律；在急性活动期，以少吃多餐为宜；餐间避免零食，睡前不宜进食；应戒烟酒，避免咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物以及损伤胃黏膜的药物；饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。
（3）镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期使用一些镇静药。
（4）慎用药物：应劝阻患者停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，如水杨酸盐、NSAIDs、肾上腺皮质激素、利舍平等。如果必须使用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用，同时进行充分的抗酸治疗和使用黏膜保护剂。
2.药物治疗
（1）降低胃酸
1）抗酸剂：碱性抗酸药物（如氢氧化铝、氢氧化镁、铝碳酸镁及其复方制剂）可中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛，有一定促进溃疡愈合的作用，但愈合溃疡的疗效低。目前已很少单一应用碱性抗酸剂来治疗溃疡，仅作为加强止痛的辅助治疗。
2）H2受体拮抗剂（H2RA）：H2RA选择性竞争结合H2受体，使壁细胞胃酸分泌减少，对消化性溃疡起积极的治疗作用。常用的药物有雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等。
3）质子泵抑制剂（PPI）：PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，作用更持久。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
一般DU治疗疗程为4～6周，GU治疗疗程为6～8周，溃疡愈合率用H2RA为65%～85%，PPI为80%～100%。
（2）保护胃黏膜：黏膜防御作用的损害是消化性溃疡形成的重要因素，加强黏膜防御能力、促进黏膜修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。常用的胃黏膜保护剂有以下几种。
1）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状黏稠物，可附着于胃、十二指肠黏膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面，有利于黏膜上皮细胞的再生和阻止氢离子向黏膜内逆弥散，具有吸附胃液中胆盐的作用，从而促进溃疡的愈合。
2）前列腺素：具有增加胃和十二指肠黏膜黏液/碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相关性溃疡的预防。
3）其他：用于保护胃黏膜的药物还有替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、依卡倍特和铝碳酸镁等。这些药物均能增加胃黏膜中前列腺素的含量，保护胃黏膜，促进溃疡愈合。另外，胶体铋在胃内酸性环境下，铋剂与溃疡面的黏蛋白形成螯合剂，在溃疡面上沉淀下来形成覆盖物起保护作用。阻止胃酸对溃疡的进一步刺激；抑制胃蛋白酶活性；促进前列腺素分泌；促进胃上皮细胞分泌黏液；抗Hp作用等。但单独应用该药者甚少。
（3）促进胃肠动力：消化性溃疡部分患者可出现恶心、呕吐和腹胀等症状，可同时给予促进胃肠动力药物辅助治疗，如甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利、莫沙必利，在避免心脏副作用的前提下可应用西沙比利等。
3.Hp感染的治疗 随着对Hp的深入研究，发现Hp感染能引起消化性溃疡，根除感染后能有效地治疗溃疡和预防溃疡的复发。对消化性溃疡Hp阳性者，无论是溃疡初发或复发，活动或静止，有无并发症，都应抗Hp感染，这已达成共识，是消化性溃疡治疗上的重要进展。
（1）治疗方案：由于大多数抗生素在低pH胃酸环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌所在处，因此不易根除Hp。目前，尚无单一药物能有效根除Hp，因而采用将抑酸剂、抗生素和起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp多采用一种PPI加上铋剂和下述抗生素的两种：克拉霉素、阿莫西林，或四环素、甲硝唑（或替硝唑）、呋喃唑酮，组成四联疗法。根除Hp疗程一般为10～14日。
（2）根除Hp疗程结束后是否继续抗溃疡治疗：有效根除Hp感染治疗1～2周，溃疡面积较少者溃疡可直接愈合，对于溃疡面积较大，有近期出血并发症者或症状未缓解者，抗Hp治疗结束后继续抗酸分泌剂治疗2～4周。
（3）抗Hp治疗后复查：抗Hp感染治疗完成4周后进行再次检测，了解是否达到根除Hp。选用尿素酶试验和呼气试验进行复查，至少在复查前一周停用PPI或H2RA，防止检测中出现假阴性。
4.NSAIDs相关性溃疡的治疗和预防 对于NSAIDs相关性溃疡应尽可能停用或减少相关药物的用量。随着对消化性溃疡发病机制的深入研究，Hp感染和NSAIDs已被公认是引起溃疡的两个重要的独立致病因素，Hp感染和NSAIDs两者之间无协同或相加作用。对需准备服用NSAIDs治疗者，应先根除Hp感染。对溃疡愈合期内无法停用NSAIDs者，根除Hp治疗后，仍需服用抑酸药物至溃疡愈合，并维持治疗。
5.并发症的治疗 出血是消化性溃疡最常见的并发症。一般通过禁食、补液、PPI应用或局部止血药应用，必要时输血可有效控制出血。若出血量大，出血持续存在或再发，有几种方法可供选择，如可行内镜下止血，若仍有再发出血，可对出血部位的血管分支进行血管造影栓塞以控制出血。若仍出血不止，可考虑外科手术治疗。
急性穿孔需禁食并放置胃管，胃肠减压，防止腹腔继发感染。饱食后发生穿孔，常伴发弥漫性腹膜炎，需在6～12h内行急诊手术。慢性穿孔进展缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须行外科手术治疗。
幽门梗阻：若梗阻是因活动性幽门管溃疡的水肿或痉挛所致，采用胃肠减压、抑酸和补液营养支持治疗。长期的梗阻可能是由于消化性瘢痕引起，内镜下幽门管气囊扩张治疗也许有效。在某些患者中，需要手术治疗以缓解梗阻。
6.外科手术 外科治疗主要用于急性溃疡穿孔、穿透性溃疡、大量或反复出血内科治疗无效者、器质性幽门梗阻、胃溃疡癌变或癌变不能除外者、顽固性溃疡或难治性溃疡。
【预后】
由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及内科有效治疗的进展，已使预后远较过去为优，消化性溃疡的死亡率已降至1%以下。死亡的主要原因为大出血和急性穿孔等并发症，尤其发生在老年和（或）伴发其他严重疾病者。
（陈朝飞 房静远）