内镜胆管引流术
临床上，由于各种疾病引起的胆管梗阻十分常见，多以梗阻性黄疸为主要临床症状，部分患者还合并严重化脓性胆管炎，病情凶险。以往，这类患者都需接受手术或经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）来解除梗阻。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，此类患者可通过内镜胆管引流术得到有效处理。另外，内镜胆管引流术可用于胆道梗阻患者的术前准备，以迅速改善肝脏功能和全身情况，为后续治疗创造条件。内镜胆管引流术是在诊断性ERCP技术的基础上建立起来的，该技术不仅开辟了一条全新的胆管引流途径，同时也拓宽了ERCP技术本身的适应证，提高了其安全性和治疗价值，使得严重胆道梗阻和急性胆管炎不再成为ERCP的禁忌证。
内镜胆管引流术分为外引流术和内引流术两大类，外引流术又称内镜鼻胆管引流术，内引流术根据所采用的引流材料不同又分为胆管塑料支架引流术和胆管金属支架引流术。
（一）内镜鼻胆管引流术
内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一种较为常用的内镜胆道引流方法，它采用一根细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等，从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途径。此法已被广泛应用于临床，成为梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎等胆道和胰腺疾病十分有效的治疗方法。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）急性化脓性梗阻性胆管炎。
（2）内镜下乳头切开术（EST）或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染。
（3）胆道良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻。
（4）急性胆源性胰腺炎。
（5）创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘。
（6）临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查。
（7）胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。
（8）协助诊断某些胆道疾病。
2.禁忌证 同“内镜十二指肠乳头括约肌切开术”。
【术前准备和术后处理】
1.术前准备除EST术前准备外，ENBD还需进行以下器械准备：①胆道扩张探条。②鼻胆引流管。③鼻引导管。
2.术后处理 术后常规禁食1～2日，确信无并发症发生后可逐渐恢复饮食，抗生素应持续使用一段时间。鼻胆管接无菌引流袋或轻度负压装置，保持引流管通畅，观察并记录胆汁引流量及性状。引流量较少或胆汁黏稠浑浊或胆管炎控制不理想者，可用含抗生素的溶液冲洗。对合并胆道出血的患者，建议用去甲肾上腺素溶液冲洗。妥善固定鼻胆管，以免脱落。
【手术过程】
（1）常规行ERCP，了解病变性质及部位，将造影导管插至梗阻部位以上胆管，必要时需借助导丝完成。若乳头开口小，可行EST；若狭窄程度严重，可沿导丝用扩张探条扩张。
（2）胆道系统充分显影后，保持导丝深插状态，将造影导管退出。操作者与助手在透视下协调配合，边退导管边插入导丝，防止导丝滑出。术者沿导丝插入鼻胆引流管，直至引流管插入梗阻段以上预定部位。
（3）取出导丝，在透视下边插管边退出内镜，将鼻胆管先从口中引出，再用鼻引导管从鼻腔插至咽部并自口中取出，将引流管穿入鼻引导管5～10cm，把两者一同从鼻腔拉出，在透视下注射适量造影剂以进一步调整鼻胆管在胃内的位置并固定。
【并发症及处理】
除ERCP操作可能出现的并发症外，ENBD术后并发症还包括如下几种。
1.恶心、咽痛 少数患者不能耐受鼻胆管的刺激，出现咽痛、恶心、上腹部不适等。应耐心向患者解释，消除其恐惧心理。
2.胆管炎 主要发生在引流失败或效果不佳的患者。应取胆汁进行细菌培养和药敏试验，及时调整或加强全身用抗生素。引流部位不合适者应尽早重新置管引流。
3.鼻胆管阻塞和脱出 一旦发现引流量突然减少或骤然增加，而引流液稀薄颜色变淡时，应考虑到这两种并发症的可能性。部分阻塞的鼻胆管可用稀释的抗生素冲洗疏通；鼻胆管脱出可因鼻胆管造型选择不当、体外固定不牢、患者无意中牵拉或剧烈咳嗽、呕吐所致，需透视或造影检查证实，必要时应及时重新置管。
（二）内镜下胆管支架引流术
良、恶性胆道梗阻继发梗阻性黄疸和化脓性胆管炎以及胆道术后的胆瘘，临床上处理较为棘手，随着内镜技术的发展，内镜下胆管支架引流术已成为治疗胆道梗阻及胆瘘的首选方法。内镜胆管支架引流可分为塑料支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）及金属支架引流术（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）。国内于20世纪90年代初期开展此项技术，目前已在临床上广泛应用，取得了较好的临床疗效。对手术风险很大的高龄胆道系统疾病患者及无法切除的恶性胆道梗阻患者，是一种较好的姑息性治疗手段。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）恶性胆道梗阻。
（2）良性胆道狭窄扩张后保持扩张效果。
（3）胆总管结石有以下情况者：①老年或其他手术风险，不宜手术者；②不宜内镜下乳头切开（EST）或内镜取石不成功者；③预防结石嵌顿，可作为术前准备；④危重患者不能耐受进一步取石者，可作为一种姑息治疗。
（4）胆漏。
（5）肝外胆管性硬化性胆管炎。
（6）肝移植术后受体-供体胆道吻合口漏及吻合口狭窄。
2.禁忌证
（1）同内镜鼻胆管引流术禁忌证。
（2）肝门部胆管肿瘤、肝内多级分支胆管受侵、引流范围极为有限者慎用。
【术前准备和术后处理】
1.术前准备①内镜、ERCP造影附件、胆道扩张探条、扩张气囊同ENBD；②胆道塑料或金属支架；③支架推进器。
2.术后处理 同ENBD。
【手术过程】
1.常规行ERCP 确定胆道病变部分、范围、性质，决定支架的类型、直径及长度。长度测量方法包括导丝测量法、造影管测量、X线屏幕上直接测量等方法。
2.乳头切开 详见“内镜十二指肠乳头括约肌切开术”章节。
3.导线置入 经标准导管插入光滑导线，使导线越过梗阻，到达高位胆管后保持导线在胆管内，助手一边插入导线，术者一边轻持导管退出，同步退出导管。
4.胆管扩张 为使放置支架过程顺利，大部分患者需行胆管扩张，根据内镜及支架的大小，采用不同型号的扩张管进行这一过程。
5.支架置放
（1）塑料支架：顺导丝插入内引导管、支架及推送器，待内引导管进入胆管并到达梗阻部位以上后，解开接头，用推送管将支架送入胆管，而将末端倒刺以下部分留在十二指肠腔内；最后依次拔除内引导管和推送管。观察支架引流效果，尽量吸出胆汁和造影剂，确信无误后取出内镜，X线透视了解支架位置。
（2）金属支架：将装有支架的输送器顺导丝进入胆道，达到梗阻部位，在持续透视和内镜控制下支架缓缓释放。进一步调整支架的位置，以达到最佳部位。退出内镜后，患者平卧，摄腹部平片，观察胆管金属支架扩张情况。
【并发症及防治】
1.支架阻塞 早期阻塞原因为肠胃血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石等阻塞支架，发现支架阻塞应及时更换支架，使胆管再通。晚期阻塞的原因有肿瘤压迫或阻塞支架、泥沙样胆石堵塞支架。塑料支架堵塞后可以更换新的支架。对于已阻塞的金属支架，可在其中央重新放置一根金属支架或塑料支架，也可使用鼻胆管引流，往往能有效解除胆道梗阻。
2.胆管炎 发生原因有内镜钳道消毒不彻底，残留细菌进入胆管；引流范围小，引流不充分。预防方法是彻底清洗内镜设备、避免高压注射造影剂及术后应用抗生素。
3.穿孔 操作中损伤胆管可造成胆管穿孔，引起胆汁性腹膜炎，预防方法主要在操作时避免粗暴用力。一旦发生，应立即外科手术。
4.胰腺炎或高淀粉酶血症 较常见，对症处理后可短期治愈。
5.支架移位和滑脱 较少见，支架发生移位可产生黄疸、疼痛和急性胰腺炎，通过内镜检查及ERCP可确诊。若支架向近侧胆管内脱出时可采用钳抓法、气囊法或置换器法取除。
6.胆管或十二指肠黏膜损伤 多因支架在肠腔内露出太多，损伤可形成溃疡甚至穿孔。小的穿孔因有网膜包绕，可无临床症状，一旦出现临床症状，应及时手术。
（徐美东 初 元 齐志鹏）