原发性硬化性胆管炎
【概述】
原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一种病因不明，以肝内外胆管进行性炎症、阻塞和纤维化为主要特征的慢性胆汁淤积性肝脏疾病。男性多于女性，男女比例为2∶1，发病中位年龄约为41岁。病因及发病机制不明，门静脉菌血症及内毒素血症可能参与其发病。感染、毒物、遗传及免疫因素是可能的诱因。原发性硬化性胆管炎的胆管损害通常不可逆，可导致主胆管狭窄、胆总管结石及胆管癌、肝硬化、肝功能衰竭等并发症。2/3患者并发炎症性肠病，尤其是溃疡性结肠炎。胆管造影术可见特征性的串珠样改变。药物治疗效果不佳，肝移植是唯一有效的治疗手段。
【诊断要点】
1.临床表现 发病隐匿，约1/4患者发病时无明显症状，因肝功能检查出现胆汁淤积酶谱异常而被发现。黄疸、肝脾大是原发性硬化性胆管炎患者最常见的临床表现。其他常见症状包括疲劳、瘙痒、乏力、上腹痛、体重减轻等，部分患者可出现皮肤色素沉着和黄色瘤。10%～15%患者可有间歇性细菌性胆管炎发作，表现为反复发作的发热、寒战、黄疸、右上腹痛等。2/3患者可并发炎症性肠病，其中大部分为溃疡性结肠炎。此外，也可伴发其他自身免疫性疾病，如结节病、类风湿关节炎、腹膜后纤维化、甲状腺炎、干燥综合征等。
2.辅助检查
（1）生化检查：①肝功能检查呈胆汁淤积性改变，血清ALP及γGGT升高，常超过正常值上限3倍，可出现ALT及AST轻度升高（一般不超过正常值上限5倍），但ALP正常不能排除诊断。②血清胆红素早期一般正常，随着病情进展，可逐渐升高，少数患者可出现胆红素水平剧烈波动。③晚期可出现白蛋白水平下降及PT延长。
（2）免疫学检查：①可出现血清免疫球蛋白升高，以IgM、IgG升高多见。②30%～80%患者可检出核周中性粒细胞胞质抗体（pANCA）阳性。经典的自身抗体阳性较为少见，仅有10%～20%出现ANA、SMA，5%患者抗线AMA阳性。
（3）影像学检查：胆管造影是诊断原发性硬化性胆管炎的有效途径。通常认为内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是诊断原发性硬化性胆管炎的金标准，可发现多灶狭窄和扩张，常同时累及肝内和肝外胆道，形成特征性的串珠征；病变可累及胆囊和胆囊管，部分患者受累胆管也可限于肝内、肝外或仅单个肝管。经皮经肝胆管穿刺造影（PTC）、磁共振胆道造影术（MRCP）对诊断也有较好的敏感性和特异性。
（4）肝组织学检查：肝活检有助于排除其他慢性肝病。特征性的表现为纤维闭塞性胆管炎（即“洋葱皮”样改变），但罕见于经皮肝穿刺标本，常见病理改变为正常胆管消失，伴非特异性纤维化和汇管区炎症。
3.鉴别诊断 应注意与原发性胆汁性肝硬化、继发性硬化性胆管炎、胆管癌等鉴别。①胆管造影显示串珠样改变、AMA阴性可与原发性胆汁性肝硬化鉴别。②继发性胆汁性肝硬化通常继发于胆道结石或胆道手术，可通过病史及胆道造影明确。③与胆管癌鉴别有一定困难，短期内出现体重下降、黄疸明显加重应警惕胆管癌，肝活检及胆道细胞刷检有助于鉴别。此外，联合检测CA19-9及CEA对胆管癌诊断有一定价值。
【治疗原则】
1.治疗目标 原发性硬化性胆管炎的治疗目标为缓解症状，防治并发症，阻止疾病进展。
2.药物治疗 ①熊去氧胆酸（UDCA）：可改善症状及肝功能，但不能改善胆管造影表现，是否改善组织学及生存期存在争议。②免疫抑制剂及抗肝纤维化药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、秋水仙碱、甲氨蝶呤、环孢素A、D-青霉胺、己酮可可碱等药物均未被证实能减少并发症或延长生存期。免疫抑制剂仅在儿童患者或重叠综合征患者中考虑使用。
3.对症处理 出现瘙痒可采用考来烯胺（消胆胺）、UDCA、抗组胺药物、利福平、纳洛酮等治疗。补充维生素改善脂溶性维生素缺乏。补充维生素D、钙剂，绝经期妇女适当给予雌激素可改善骨质疏松。
4.并发症处理
（1）细菌性胆管炎：反复发作的胆管炎推荐长期预防性使用抗生素，可选择环丙沙星、阿莫西林或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，难治性胆管炎应考虑肝移植。
（2）胆管显著狭窄：胆总管狭窄处直径小于1.5mm或肝胆管狭窄处小于1.0mm时，应考虑内镜下球囊扩张或放置支架。球囊扩张及支架置入可减少胆管炎发作次数，改善胆管造影及生化指标异常。有研究认为球囊扩张联合UDCA治疗可延长未行肝移植患者的生存期。手术扩张或胆肠吻合有并发术后感染风险，并可能增加移植手术难度，一般不推荐常规应用。
（3）胆管癌：10%～20%患者在生存期内可并发胆管癌，一旦发生，预后很差，对放、化疗均不敏感，即使进行肝移植也很容易复发。
5.肝移植肝移植是晚期患者的唯一有效治疗方法，移植后5年生存率约为75%，复发率约为15%。
【随访及预后】
原发性硬化性胆管炎确诊后的平均生存期为12～18年。血清胆红素水平较高、组织学分期较晚、年龄大、伴有脾大的患者预后较差。建议每年定期随访MRI/MRCP或腹部超声并联合检测CA19-9，以尽早发现胆管癌。对于合并严重胆管狭窄、胆汁淤积、CA19-9升高、瘙痒、细菌性胆管炎的患者还应考虑行ERCP及胆道细胞学检查。
（曾 欣 谢渭芬）