肠易激综合征
【概述】
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的功能性肠病，其临床特点是持续或反复发作的腹痛或腹部不适，排便后可改善，常伴有排便习惯改变或排便异常。目前认为多种因素包括胃肠运动改变、内脏感觉异常和社会心理因素相互作用导致其症状，但缺乏可解释症状的形态学和生化学异常。其病因和发病机制迄今尚未完全阐明。基于IBS的临床特点，目前关于IBS的诊断主要是基于症状学诊断。自1978年Manning提出IBS的症状学诊断标准以来，国际上的专业工作小组在达成共识的基础上，结合最新的研究成果，多次对IBS的诊断和治疗进行修订。近年来，结合最新的循证医学证据，国际上提出了IBS的罗马Ⅲ标准。在此基础上，我国发布了肠易激综合征诊断和治疗的长沙共识意见（2007年）。目前IBS既缺乏一种完全有效的治疗方案，亦无一种药物可以完全有效地治疗各种类型的IBS。IBS治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量，并根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗，强调个体化的综合治疗。
【诊断要点】
1.诊断标准与分型
（1）诊断标准：推荐采用目前国际认同的罗马Ⅲ标准。表3-1是2006年修订的罗马ⅢIBS诊断标准。以下症状未列入诊断标准，但对诊断有支持意义，包括排便频率异常（每周排便少于3次，或每日排便多于3次）；粪便性状异常（干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪）；排便费力；排便急迫感，排便不尽，排黏液以及腹胀。
表3-1 IBS的罗马Ⅲ诊断标准a
注：a.诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准；b.腹部不适是指不舒服的感觉，而非疼痛
罗马Ⅲ标准中所使用的腹痛或腹部不适的频率阈值主要依据有关研究资料，有一定的随意性，可根据应用的目的做适当的调整。建议在病理生理研究及临床试验中，在筛选合格受试者时将腹痛或腹部不适的发作频率设定为每周至少2日。
（2）分型：罗马Ⅲ标准中依据粪便性状将IBS分型为：①IBS-D（IBS腹泻型）：至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪，且硬粪或干球粪＜25%的排便；②IBS-C（IBS便秘型）：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且松散（糊状）粪或水样粪＜25%的排便；③IBS-M（IBS混合型）：至少25%的排便为硬粪或干球粪，且至少25%的排便为松散（糊状）粪或水样粪；IBS-U（IBS不定型）：粪便性状异常不符合上述IBS-C、D或M中的任一标准（图3-1）。粪便性状可参考Bristol粪便性状量表（图3-2）。
图3-1 IBS罗马Ⅲ分型方法
图3-2 Bristol粪便性状量表
1～2型为便秘；6～7型为腹泻
2.诊断注意事项2006年颁布的罗马ⅢIBS诊断标准是以近年的流行病学及临床研究为证据，是基于症状学的诊断标准。在实际应用中应注意以下几个方面：①诊断应建立在排除器质性疾病的基础上；②IBS的肠道症状具有一定的特点，如腹痛或腹部不适与排便的关系，这组症状有别于其他的功能性肠病（如功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹痛）；③IBS常与其他功能性胃肠病共存。
3.诊断步骤 在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上做出IBS诊断。对检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。
（1）详细的病史询问和细致的系统体格检查：这对IBS的诊断和鉴别诊断至关重要，当发现警报征象，如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征时，应进行相关的检查以明确排除器质性疾病。对新近出现症状的患者或症状逐步加重、近期症状与以往发作形式有不同、有结直肠癌家族史、年龄≥40岁者，建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。如无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型的IBS症状者，可常规行粪便常规（红、白细胞，隐血试验，寄生虫）检查，根据结果决定是否需要进一步检查。也可以先予治疗，根据治疗反应，必要时再选择进一步检查。
（2）实验室检查和器械检查：除以上提及的检查项目外，还可根据患者的具体情况以及需要鉴别的器质性疾病来选择相关的检查。在科研和临床治疗试验中，应进行全面的检查，包括：①血、尿、粪常规，粪便细菌培养；②血生化学检查：肝、肾功能，血糖，24h红细胞沉降率；③结肠镜或钡剂灌肠X线检查；④腹部超声检查。
4.鉴别诊断 需要与IBS鉴别诊断的疾病主要有炎症性肠病、结直肠肿瘤，还要注意IBS-D与乳糖不耐受、小肠细菌过度生长、寄生虫感染等鉴别。
5.随诊 特别强调随诊的重要性。随诊有助于发现隐匿的器质性疾病，特别是对没有经过检查的患者。
【治疗原则】
治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗（图3-3）。注意治疗措施的个体化和综合运用。
图3-3 IBS的治疗流程
1.建立良好的医患关系 对患者进行健康宣教、安慰和建立良好的医患关系是有效经济的治疗方法，也是所有治疗方法得以有效实施的基础。
2.饮食治疗 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBS的症状。因此，健康平衡的饮食有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状。IBS患者宜避免：①过度饮食；②大量饮酒；③富含咖啡因饮料；④高脂饮食；⑤某些具有产气作用的蔬菜、豆类等；⑥精加工食粮和人工食品（便秘者）、山梨醇及果糖（腹泻者）；⑦不耐受的食物（因不同个体而异）。增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者，增加纤维摄入量的方法应个体化。
3.药物治疗 尽管现在尚无一种药物能完全有效地治疗各种类型的IBS，但已证实有不少药物可以不同程度、有针对性地改善IBS症状。常用药物如下。
（1）解痉剂：抗胆碱能药如阿托品、丙胺太林（普鲁本辛）、东莨菪碱等能改善腹痛等症状，但应注意不良反应。目前使用较普遍的为选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性。
（2）止泻药：轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。严重者可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需注意便秘、腹胀等不良反应。
（3）导泻药：便秘可使用导泻药，一般主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。
（4）新型促分泌药物：鲁比前列酮和利那洛肽。鲁比前列酮是胃肠道上皮氯离子通道激活剂，可选择性活化位于胃肠道上皮尖端管腔细胞膜上的2型氯离子通道，增加肠液的分泌和肠道的运动性，从而增加排便，减轻便秘的症状。目前在美国已获准用于IBS-C、慢性特发性便秘（CIC）和阿片类药物引起的便秘。该药在国内即将上市。利那洛肽是鸟苷酸环化酶C激动剂，其与肠道GC-C受体紧密结合刺激环磷酸鸟苷的产生，从而激活囊性纤维化跨膜电导调节通道导致肠道氯化物的分泌。利那洛肽在美国已获准用于IBS-C和CIC，目前国内已进入Ⅲ期临床试验。
（5）肠道动力感觉调节药：5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼可改善严重IBS-D患者的腹痛及减少大便次数，但可引起缺血性结肠炎和严重便秘等严重不良反应，临床应用受到很大限制，必须在严密观察下应用。5-HT4受体部分激动剂替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。新型5-HT4受体激动剂普芦卡必利（力洛）通过激活5-HT4受体增强胃肠道的蠕动反射促进胃肠运动，目前国内已获准用于女性IBS-C患者。
（6）益生菌：益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善IBS多种症状具有一定疗效。
（7）抗抑郁药：对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其是伴有较明显精神症状者可试用。
（8）中医药治疗：中药、针灸等治疗对IBS具有一定疗效，但缺乏设计良好的随机平行对照的研究结果，有待今后进一步研究。
4.心理和行为治疗 心理治疗包括心理疗法（动力性心理疗法、心理动力性人际关系疗法）、认知行为治疗（CBT）、催眠疗法。心理治疗可改善IBS的总体症状。不同的心理治疗可能对疼痛、腹泻、便秘或改善生活质量有一定的效果。当患者药物治疗12个月无效，并表现为症状持续存在时（称为顽固性IBS）可考虑采用心理治疗。
（钱爱华 袁耀宗）