第六节 胰腺癌
【概述】
胰腺癌指胰腺外分泌腺的恶性肿瘤，表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸，恶性程度极高，预后差。近年来，胰腺癌发病率明显上升，发病年龄以45～65岁多见，男女之比为1.58∶1。胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占60%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的约占10%，还有少数部位不明。胰腺癌大多为导管细胞癌，占胰腺癌的90%以上，为白色多纤维、易产生粘连的硬癌；少数为腺泡细胞癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等则少见。
本病的早期诊断困难。出现明显食欲减退、上腹痛、进行性消瘦和黄疸，上腹扪及肿块；影像学检查发现胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难，但已属晚期，绝大多数已丧失手术的时机。因此，对于40岁以上，近期出现下列临床表现者应重视：①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者，应密切随访。
【诊断要点】
1.腹痛 常为首发症状，早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定。典型腹痛为持续、进行性加剧的中上腹痛或持续腰背部剧痛，可有阵发性绞痛；餐后加剧；仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰、坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾。
2.体重减轻 90%的患者有明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。
3.黄疸 是胰腺癌的突出症状，病程中约90%出现黄疸。大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
4.Courvoisier征 可扪及囊性、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征。
5.胰腺肿块 多见于上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可以是腹腔内转移的淋巴结。胰腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。
6.辅助检查
（1）CT：可显示＞2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局部肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等，诊断准确率可达80%以上。
（2）超声内镜检查：超声内镜在胃内检查，可见胃后壁外有局限性低回声区，凹凸不规整的边缘，内部回声不均匀；超声腹腔镜的探头可置于肝左叶与胃小弯处或直接通过小网膜置于胰腺表面探查。结合腹腔镜在网膜腔内直接观察胰腺或胰腺的间接征象，并行穿刺活检，胰腺癌的检出率接近100%。
（3）ERCP：除能直接观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润情况外，还可显示胰胆管受压以及主胰管充盈缺损和移位，诊断准确率可达90%。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查，可提高诊断率。必要时可同时放置胆道内支架，引流以减轻黄疸，为手术做准备。
（4）MRCP：是无造影剂即可显示胰胆管系统的无创性检查手段，显示主胰管与胆总管病变的效果基本与ERCP相同。但缺点是无法了解壶腹等病变，亦不能进行微创治疗。
（5）组织病理学和细胞学检查：在超声内镜、经腹壁超声在CT定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺做多处细胞学或活体组织检查，确诊率高。
7.鉴别诊断 胰腺癌应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。
【治疗原则】
胰腺的治疗仍以争取手术切除为主。对不能手术者常进行姑息性短路手术、化学疗法和放射治疗。
1.外科治疗 因早期诊断困难，一般手术切除率不高，为21.2%～55.5%，且手术死亡率较高。
2.内科治疗 晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。
（1）化学疗法：胰腺癌对化疗药物不敏感，单药治疗包括：吉西他滨、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星、链脲霉素、紫杉醇、多西他赛（泰索帝）及卡培他滨（希罗达）等。吉西他滨是已发生转移的胰腺癌患者的一线治疗药物，联合化疗优于单药化疗。靶向药物治疗，如贝伐单抗、西妥昔单抗和厄罗替尼可与化疗药物合并使用或是单用。胰腺癌经动脉局部灌注化疗优于全身静脉化疗，而且能减少化疗药物的毒副作用。
（2）放疗：随着放疗技术的不断改进，胰腺癌的放疗效果有所提高，常可使症状明显改善，存活期延长。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。对无手术条件的患者可做高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射等。术前放疗可使切除困难的肿瘤局限化，提高胰腺癌的切除率。联合放疗和化疗可延长存活期。
（3）顽固性腹痛的治疗：对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药，必要时可用50%乙醇或神经麻醉剂腹腔丛注射或行交感神经节阻滞疗法、腹腔神经切除术，也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。
（4）支持治疗：应用各种支持疗法对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用肠外营养和氨基酸液输注，改善营养状况；可给予胰酶制剂治疗消化吸收功能障碍；有阻塞性黄疸时补充维生素K；治疗并发的糖尿病或精神症状等。
【预后】
胰腺癌预后甚差。在症状出现后平均寿命为1年左右，死亡率很高。扩大根治术治疗的年存活率为4%，近年来采用全胰腺切除术生存期有所延长。
（李百文 任迎春）