急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎是由多种病因引起的胰酶激活，引起胰腺局部炎症，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。随着医学科学的发展，随着对急性胰腺炎病理生理过程的逐渐熟识，对此疾病的治疗已有了很大转变。根据急性胰腺炎不同的临床分型和严重度评估，可制订不同的治疗原则和方法。目前，急性重症胰腺炎的治疗多提倡在多学科团队合作中完成。急性重症胰腺炎的治疗主要包括：早期的液体救治、重要脏器的维护、肠内营养支持、抗生素的运用原则、全身和局部并发症的处理，以及内镜和外科治疗。
【诊断要点】
1.临床表现 腹痛是急性胰腺炎的主要症状。通常突发起病，疼痛位于上腹部，常向背部放射，呈持续性，可伴有恶心、呕吐。
2.主要体征 轻者仅为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。因脾静脉栓塞出现门静脉高压和脾大。腹部因假性囊肿形成可以触及包块。
3.诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎。①与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT、MRI或腹部超声呈现急性胰腺炎影像学改变。
4.分级 根据有无脏器衰竭和并发症，以及Ranson、APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI评分体系，可将患者分级为轻度、中度和重度。轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。中度急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官衰竭（48h内可以自行恢复），或伴有局部和（或）全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48 h内不能自行恢复）。重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有持续性的器官衰竭（持续48h以上，不能自行恢复呼吸，心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。
5.明确病因诊断 胆石症是最常见的急性胰腺炎的病因（40%～70%），因此建议常规的腹部B超检查是筛查此病因的主要手段。①酒精性：当患者存在较重的饮酒史（＞50g/d）超过5年时，须考虑是否存在酒精诱发。一些先天性因素和吸烟史也是诱发酒精性胰腺炎的重要因素。②高甘油三酯血症性：原发和继发性的高甘油三酯血症是引起急性胰腺炎的另一个病因（1%～4%）。值得注意的是，约20%的急性胰腺炎患者存在血清呈现乳白色改变，建议出院后1个月应复查空腹血清三酰甘油水平以除外此病因。③其他：当年龄＞40岁时，须警惕肿瘤（良性或恶性胰腺胆道肿瘤）；代谢性（高钙血症、甲状旁腺亢进）、药物性（6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、2'，3'-双脱氧肌苷）、感染性、解剖异常（如胰腺分裂）、先天家族性、医源性（ERCP术后、腹部手术后）等。
附：急性胰腺炎评分体系
1.SIRS评分具有以下2项或2项以上者。
（1）心率＞90次/min。
（2）呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
（3）体温＞38℃或体温＜36℃。
（4）WBC＞12×109/L，或WBC＜4×109/L。
2.Ranson评分
（1）入院时：①年龄＞55岁；②血糖＞11.1mmol/L；③AST＞250U/L；④LDH＞350U/L；⑤WBC＞16×109/L。
（2）入院48h后：①血钙＜2mmol/L；②PaO2＜60mmHg；③碱缺失＞4mmol/L；④BUN增加＞1.8mmol/L；⑤HCT减少＞10%；⑥体液丢失量＞6L。
3.BISAP评分B：BUN＞17.9mmol/L（25mg/dl）；I：受损的精神状态（Glasgow评分＜15）；S：SIRS；A：年龄＞60岁；P：胸腔积液。
Glasgow昏迷评分法是一个评定患者（如头部外伤）神经功能状态的工具，包括睁眼、语言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低表明意识障碍越严重（附表5-1）。
附表5-1 Glasgow昏迷评分表
4.改良CT严重指数（MCTSI）
（1）胰腺炎性反应分级：①正常胰腺（0分）；②胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；③单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（4分）。
（2）胰腺坏死分级：①无胰腺坏死（0分）；②坏死范围≤30%（2分）；③坏死范围＞30%（4分）。
（3）胰腺外并发症（胸腔积液、腹水、血管或胃肠道）（2分）。
评分≥4分，可诊断为MSAP或SAP。
5.改良Marshall评分（附表5-2）
附表5-2 改良Marshall评分
注：PaO2为动脉血氧分压；FiO2为吸入氧气浓度，按照空气（21%）、纯氧2L/min（25%）、纯氧4L/min（30%）、纯氧6～8L/min（40%）、纯氧9～10L/min（50%）换算；1mmHg=0.133kPa
【治疗原则】
1.发病初期的处理 具体包括：血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能的测定；血糖测定、血钙测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质的测定；胸片；中心静脉压的测定。动态观察腹部体征和肠鸣音的改变。记录24h尿量和出入量的变化。根据以上结果，运用前述的各种评分，结合危险因素，把危重患者转入ICU密切监测生命体征。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压等相应措施。同时，应寻找病因，完整疾病的诊断。
2.脏器功能的维护
（1）液体复苏：患者一经诊断，应立即进行“控制性液体复苏”。主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。液体总量涵盖了机体基础的需要量和组织间隙量。输液种类包括胶体、生理盐水和平衡液，其中，乳酸林格液是首选的等渗晶体液。
（2）针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗：急性胰腺炎发生肺损伤时，应给予鼻导管或面罩吸氧，并动态监测血气分析，维持指尖血氧在95%以上。当进展至ARDS时，则需要大剂量短程的糖皮质激素冲击治疗，并予机械通气。
（3）针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗：目前我国的指南认为肾脏替代治疗的指征是：①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）；②早期伴2个或2个以上器官功能障碍；③SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；④伴严重水、电解质紊乱；⑤伴胰性脑病。
3.营养支持 对于MAP患者，只要症状缓解，即可开放饮食，不必等到血液指标恢复正常。同时，大量数据表明，低脂的固体食物和流质的安全性相等。由于随机临床研究显示全肠外营养与感染和其他并发症的发生密切相关，作为能保持肠道黏膜屏障的手段，肠内营养支持可以阻止胰腺坏死后的细菌移位，从而避免坏死组织继发感染。因此，对于SAP，建议患者在胃肠动力能够耐受的前提下，尽早实施肠内营养支持。目前，在我国还是建议在内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠管。实施过程中，应观察患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征。我国指南推荐首先运用短肽类制剂，再逐步过渡到整蛋白类制剂。
4.抗生素的应用 目前已证实抗生素的使用并不能降低坏死后继发感染的发生率和死亡率，因此，现已不推荐在SAP和存在无菌性胰腺坏死中预防性使用抗生素。抗生素仅推荐使用于存在胰腺外感染者（如胆道感染、导管获得性感染、菌血症、尿路感染、肺部感染）。如果疑似胰腺或胰外存在坏死后感染，有条件的医院可进行CT引导下细针穿刺物做革兰细菌培养和涂片后，进行经验性抗生素治疗，或者直接进行经验性抗生素治疗。抗生素以选择脂溶性强、能通过血胰屏障，以及针对革兰阴性菌和厌氧菌为主的药物。推荐的方案：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。在无法用细菌感染来解释的发热表现时，应考虑真菌感染的可能，可经验性地运用抗真菌药物，并做血液培养或体液的真菌培养。
5.胆源性胰腺炎的内镜治疗：不是所有的胆源性胰腺炎都需要内镜治疗，仅以下情况需要内镜干预：①存在胆总管梗阻；②伴有胆管炎；③反复发作的急性胆管炎；④最初判断是MAP，但在治疗中病情恶化者。内镜的治疗方法包括ERCP鼻胆管引流和内镜下括约肌切开术。
6.并发症的处理 对于SIRS，应及早清除体内炎症因子，包括乌司他丁、CRRT。对于腹腔间隔综合征，保守的治疗包括腹腔内减压（鼻胃管引流、促胃肠道动力药、肛管排气、内镜下肠道减压）、液体治疗和腹壁肌张力减压。有创治疗则包括经皮引流、开腹减压术、血液滤过等。在局部并发症中，大多数APFC和ANC可自行消失，无需干预。对于直径＞6cm且有压迫现象的无菌假性囊肿者，或出现直径持续增大，或出现继发感染者，或出现持续的临床相关症状者（如胃肠道瘘、胆管梗阻），可考虑给予干预治疗。治疗目前还是提倡微创引流处理，包括内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。如果以上疗效差者，可考虑手术治疗。
7.手术治疗 作为对病因的治疗，对于胆源性胰腺炎，目前主张在MAP中，应在出院前行胆囊切除术以预防急性胰腺炎的再次发作；对于伴有坏死的急性胰腺炎，应在急性炎症消退和液体积聚缓解后再行胆囊切除。对于坏死后继发感染的患者，手术均应拖延至病程4周之后，目的是使坏死组织液化和形成边界清晰的纤维包裹。手术的方式，目前仍推荐以微创的方法去除坏死组织。
（曾 悦 陆颖影）