经皮内镜下胃、空肠造瘘术
经皮内镜下胃、空肠造瘘术（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy）是内镜引导下经腹壁穿刺在胃或空肠内置入造瘘管重建消化道营养通路的技术。包括经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和经皮内镜空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。经皮内镜下胃、空肠造瘘术是目前解决胃肠外营养最好的方法，可以避免剖腹手术，自1980年开始用于临床以来，目前医生和患者广泛接受。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 主要是经口摄入困难或摄入不足，胃肠功能正常，需长期营养支持者。
（1）神经系统疾病致长期丧失吞咽功能或吞咽困难者，如脑血管意外、外伤、重症肌无力、咽麻痹、多发性硬化，神经性厌食等。
（2）口咽部、食管恶性肿瘤致梗阻、食管穿孔、食管气管瘘。
（3）改善囊性纤维化、短肠综合征、烧伤等经口营养摄入不足患者的营养状态。
（4）严重胆外瘘需回输胆汁以助消化者。
（5）幽门梗阻或者恶性肿瘤致肠梗阻等的引流。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
1）难以纠正的凝血机制障碍或血小板减少。
2）完全性口咽或食管梗阻、败血症、全胃切除术、器官穿孔等。
（2）相对禁忌证
1）腹水。
2）影响操作的胃前壁病变。
3）门静脉高压所致腹壁静脉曲张。
4）胃次全切除术后等。
【术前准备】
1.器械准备 一般采用电子胃镜，活检孔28mm以上，经皮胃造瘘系统采用COOK公司胃造瘘管。
2.患者准备 术前禁食或停止鼻饲8h以上，目前均采用无痛苦麻醉下行内镜治疗，也可肌内注射解痉药。有些患者因张口困难应用开口器辅助放入牙垫，常规脉搏、氧饱和度监测，必要时血压、心电监测，以保证操作过程安全顺利。
PEG操作前一般先常规行胃镜检查，注意了解有无食管静脉曲张、幽门梗阻及胃前壁有无明显影响PEG的病变。重度以上的食管静脉曲张有可能在推拉造瘘管时引起曲张静脉破裂出血。如果患者行PEG是以肠内营养支持为目的，就应注意有无幽门梗阻及肠梗阻，这种情况不适于做PEG。
【手术过程】
1.胃造瘘术 按外科手术常规行上腹部皮肤消毒、铺巾，然后关掉室内灯光，使室内光线弱暗，以便借腹壁上透映的内镜光点用手指确定腹壁穿刺点。胃腔内快速注气使胃腔充分膨胀，助手用手指按压左上腹，与镜下定位配合选择穿刺点。穿刺点行局部浸润麻醉，定位点做1cm切口，切口的大小必须足以保证胃造瘘管的顺利通过。胃造瘘包括牵拉法（Ponsky法）、推进法和穿刺法。
（1）牵拉法：内镜操作者通过活检通道插入一圈套或活检钳在预定穿刺点的下方，体外操作者在内镜监视下用穿刺针经切口垂直穿入胃腔内，放引导导丝入胃腔内，内镜下用圈套或活检钳钳住引导导丝，连同内镜一起退出口腔。此时胃腔内快速注满空气，以保证胃体膨胀，将从口腔引出的环形引导导丝与胃造瘘管尖端的环形导线套接。在胃造瘘管外涂抹少许润滑剂，体外操作者将腹壁穿刺孔一侧的引导导丝垂直拖出，当造瘘管的尖端到达胃壁时，术者会感到有阻力，稍加拉力，造瘘管即可拖出腹壁。将外固定钮套入造瘘管固定在腹壁外并锁紧，记录造瘘管在体内的长度，接上接头。
（2）推进法：穿刺定位等步骤与牵拉法相同，引导导丝为一单根，经穿刺套管送入胃腔，内镜钳夹并经口腔取出，将一头带有扩张器的长硬造瘘管顺着导丝推入胃腔直至露出腹壁。此时导丝的两端应适当拉紧，协助造瘘管推入。
（3）穿刺法：此方法与以上两种方法不同之处是造瘘管改由腹壁放入。穿刺后经套管放入一条导丝，沿导丝扩张穿刺孔约0.8cm后再放入一套管，经此插入一条Foley造瘘管或Foley尿管。将其前端气囊充气后，拔除套管，Foley管在预定部位固定。
造瘘管放好后，8～12h后便可开始进行管饲，先注入少许温开水，患者无不适，则可适当增加流质饮食。
2.小肠造瘘术 操作方法是在PEG技术的基础上将造瘘管置于小肠内，经PEG胃壁上方的开口插入标准导丝进胃腔内。经口腔插入胃镜，见胃腔内导丝，通过胃镜活检孔插入持物钳，牢固夹持导丝头端后随同胃镜插入幽门，并逐渐深插胃镜，通过十二指肠，随着内镜的插入，助手也同时在经胃开口逐渐送导丝入小肠。插入一定深度满意后将持物钳松开导丝头端，胃镜退入胃腔。将小肠造瘘管沿导丝线慢慢插入胃腔、幽门、十二指肠达小肠，抽出导丝线，保持小肠造瘘管位置不变。必要时从小肠造瘘管注入造影剂，在X线透视下确定小肠造瘘管是否通畅和放置位置，体外固定小肠造瘘管，吸尽胃腔内液体和气体，退出胃镜，结束PEG置管术。
【并发症及处理】
1.造瘘口周围感染及脓肿形成 为常见并发症，病原菌主要来自上消化道。与造瘘管皮肤固定钮的过紧或过松有一定关系。固定过紧，局部皮肤血运差引起皮肤坏死，固定过松可引起胃液外渗。预防性使用抗生素可以降低其发生率。感染发生后除用抗生素治疗外，还要行局部清创引流。
2.包埋综合征 因固定瘘管时腹壁与胃壁间接触过于紧密，导致胃黏膜缺血坏死，内侧垫片从胃腔移行至胃壁内，被新生胃黏膜所覆盖。可在造瘘管和腹壁间留约0.5 cm的空隙，以减少内垫片对胃黏膜的压力。
3.造瘘管滑脱 早期1周内的造瘘管滑脱是PEG严重并发症之一，常需改做开腹胃造瘘术及对症处理。1周后造瘘管脱落，局部可能形成一瘘道，可用气囊造瘘管从原瘘口置入，注气后拉紧造瘘管，防止脱出及胃液外流。一般不需再次行穿刺胃造瘘术。
4.出血 一般常见于食管静脉曲张的患者或穿刺点偏于胃体大弯侧，该处血管丰富，如多次穿刺也可引起出血。因此对食管静脉曲张、凝血机制障碍、腹水等患者行PEG应格外小心。胃腔内的出血一般拉紧造瘘管或内镜下处理均可获满意疗效。腹腔内出血应先观察及药物止血，因为这种出血一般并不严重，非手术治疗可解决。
5.呼吸道反复吸入和感染 对于有肺炎史或食管炎史者，常常因为反复呼吸道吸入而造成反复发作性肺炎，可于造瘘即刻前大剂量静脉注射抗生素及局部定期或每日双氧水消毒，预防造瘘局部体表感染。
6.营养管堵塞 常继发于药物或食物灌注后，可采取按揉营养管、注射器反复抽注水、应用酶液灌注等方法，若不成功可更换营养管等。
（姚礼庆 陈 涛）