缺血性肠病
【概述】
缺血性肠病亦称缺血性肠炎，是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度局部组织坏死和一系列症状的疾病。自1963年Boley、 1966年Marston报告该病以来，随着人口的老龄化，发病率不断增加。凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他某些全身性或局部疾病引起肠管的血供减少而导致肠壁缺血、缺氧时，均可发生本病。本病常伴有基础疾病，最多见为心脑血管疾病，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等。缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）三类。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）AMI：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征；器质性心脏病合并心房颤动；胃肠道排空障碍。AMI常以突发性剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状。约75%患者大便潜血阳性；15%患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80%患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有不同的临床特点。
（2）CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛。腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见（与缺血的肠段有关），多发生于餐后15～30min。1～2h达腹痛高峰，随后逐渐减轻。
（3）IC：典型的表现为“腹痛、腹泻、便血”三联征。病程长短取决于缺血的病因、范围、程度及侧支循环的建立与代偿。左下腹和脐周突发性绞痛常为首发症状，多数患者于24h内出现腹泻和便血，便血多为鲜血，而腹痛多在起病1～2日后缓解。其他伴随症状有厌食、恶心、呕吐、低热等。体检脐周和左下腹轻中度压痛、肠鸣音低钝或消失，早期腹痛剧烈与较轻的腹部体征不相符。若肠壁急性暴发性缺血、透壁性梗死，则腹痛剧烈，迅速表现为感染性休克、腹膜炎、肠麻痹或酸中毒等症状和体征。
2.辅助检查
（1）实验室检查：血白细胞计数增高，中性粒细胞增多；粪便隐血阳性或见大量红细胞。DIC检查发现纤维蛋白降解产物及D-二聚体升高对本病诊断有一定意义。
（2）腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血，甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。
（3）超声检查：为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。
（4）CT检查：CT增强扫描和CT血管成像（CTA）可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度（亚急性血栓）；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等；间接征象有血管壁钙化、侧支形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。
（5）MRI检查：一般不作为急诊检查方法。MRI可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。
（6）结肠镜检查：是诊断IC最有效的检查方法。早期表现为肠黏膜充血水肿和黏膜下出血，进一步发展成黏膜坏死、脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，几周内内镜下可见黏膜恢复正常。穿壁性坏死者，镜下可见灰绿色或黑色黏膜结节。慢性者黏膜萎缩，血管网消失，瘢痕形成，少数可见肠腔狭窄、肠段扩张性差。
（7）选择性血管造影：是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。
（8）病理检查：可发现黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润或伴糜烂、溃疡等改变。大量纤维素血栓和巨噬细胞内含铁血黄素沉着是本病的特征性改变，也是与其他肠病鉴别的关键。
3.鉴别诊断 本病应与感染性结肠炎、炎症性肠病、伪膜性结肠炎、憩室炎和结肠肿瘤相鉴别。
【治疗原则】
1.对症治疗 应根据病情缓急给予对症治疗。密切监测血压、脉搏、尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。积极治疗原发病。纠正水、电解质平衡紊乱。给予休息、氧疗、活血化瘀、扩血管、抗凝和肠黏膜保护药等针对性支持治疗。禁食并予肠道外营养以减少肠道的氧耗，防止肠黏膜进一步损伤。必要时胃肠减压、肛管排气等。持续进行血常规和血生化监测，直到病情稳定。若患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，表明有肠梗死，需立即行手术治疗。
2.药物治疗 ①停用血管收缩药（肾上腺素、多巴胺等）；②扩容、疏通微循环：如丹参或低分子右旋糖酐；③应用广谱抗生素；④应用血管扩张药物：如罂粟碱、前列地尔等。
3.介入治疗 介入治疗肠系膜动脉狭窄的技术成功率为90%～95%，临床有效率为80%～95%，并发症发生率为0～10%。随访3年以上的通畅率为82%～89%。
（1）AMI的介入方法：①溶栓治疗：对AMI患者可经导管选择性注入尿激酶20万U、罂粟碱30～120mg；同时配合全身抗凝及扩张血管药物的应用；②机械性清除栓子：可用导管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；③其他：术中给予解痉剂、血管内保护器、置入支架。
（2）CMI的介入方法：①单纯球囊扩张术：疗效有限，术后6个月内复发狭窄率达60%～70%；②置入支架：治疗腹腔动脉、肠系膜上动脉开口处狭窄，宜首选球囊扩张式支架。
4.手术治疗 轻度肠系膜动脉狭窄性疾病的内科治疗能取得较好的疗效，但对于中重度肠系膜上动脉狭窄或闭塞疗效较差，往往需要借助外科手术才能取得较好的效果。
（1）手术适应证：①急性肠系膜动脉栓塞；②急性肠系膜动脉血栓形成；③慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效；④任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病，并出现剧烈腹痛、压痛、腹肌紧张、腹腔抽出血性液体者均应急诊手术；⑤具有典型的症状和动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者；⑥主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在，而施行肾动脉重建时，为预防肠梗死的发生，可考虑行预防性主动脉-肠系膜上动脉旁路术。
（2）手术禁忌证：①年老体弱合并严重的心脑血管疾病及重要脏器的功能障碍不能耐受手术、同时未发现肠坏死迹象者；②动脉造影显示主动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉病变广泛，预计手术效果差者。
（3）手术方法：①肠系膜上动脉切开取栓术；②肠系膜上动脉远端与右髂总动脉侧侧吻合术；③动脉移位手术；④血管移植动脉搭桥手术。
【随访及预后】
缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要。对于年龄大于70岁，诊断延迟超过24h，伴休克、酸中毒的患者，预后差。IC轻症多为一过性，通常在1～3个月内恢复，并不留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在24～48h内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～7个月愈合，少数患者发生不可逆损害。
（戎 兰 刘 杰）