第六节 肝性脑病
【概述】
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍（病史、临床表现和生化异常）的患者，出现神经、精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷以及神经体征，在排除其他大脑或精神疾病后可诊断为肝性脑病。肝功能障碍是肝性脑病发生的主要因素，而肝硬化门脉高压所致的门体分流居于次要地位，但两者可相互影响协同促进肝性脑病的发生和发展。引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝损伤、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病发生的因素很多，如上消化道出血、利尿剂使用不当、抽腹水不当、止痛镇静或麻醉药使用不当、感染、电解质及酸碱平衡紊乱、氮质血症和便秘等，其中以上消化道出血最常见且最严重，而利尿剂使用和抽腹水不当多为医源性的。这些因素主要通过增加氮负荷、增加血脑屏障通透性和增强脑对毒性物质的敏感性等环节促进肝性脑病的发生和发展，但不同诱因促进肝性脑病发生的主要环节不尽相同。
【诊断要点】
1.临床表现 HE的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急及诱因的不同而表现不同。急性肝功能衰竭相关的HE可有明显诱因，患者在数日内（＜8周）进入昏迷直至死亡，昏迷前可无明显前驱症状。由慢性肝功能衰竭和大量门体侧支循环所致的HE，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因，如进大量蛋白质食物、上消化道出血、感染、放腹水及大量排钾利尿等。患者可以有性格、行为的改变，还常常伴有肝功能严重受损的表现，包括黄疸、腹水、出血倾向、肝臭和扑翼样震颤等。
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图的改变，可将肝性脑病分为4期，各期表现如下。
（1）Ⅰ期（前驱期）：轻度的性格改变和行为异常如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤，此期临床表现不明显，易被忽略。
（2）Ⅱ期（昏迷前期）：以意识错乱、嗜睡障碍、行为异常为主。嗜睡或昼睡夜醒，定向力和理解力均减退，可有幻觉、恐惧和躁狂。可有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。
（3）Ⅲ期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤、肌张力高、腱反射亢进、椎体束征常阳性。
（4）Ⅳ期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
亚临床性肝性脑病即轻微肝性脑病是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和（或）电生理检测可发现异常。
2.辅助检查
（1）血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高；急性肝性脑病患者血氨可正常。
（2）脑电图（EEG）检查：脑电图的演变与HE的严重程度一致。HE早期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8～13次/s）变为θ节律（4～7次/s），更严重的脑电波异常即δ波（1～5次/s），为Ⅱ期HE的改变，Ⅲ期HE常出现三相波，其提示预后不良。
（3）心理智能测试：对于早期诊断有价值，Ⅱ期以上不适用，常规使用的是数字连接试验和数字符号试验。
（4）影像学检查：急性HE患者进行头部CT或MRI检查可发现脑水肿。慢性HE患者则有不同程度的脑萎缩。此外，影像学检查有利于排除其他脑病的可能。
（5）临界视觉闪烁频率（CFF）检测：可对症状性HE进行定量诊断，是发现和监测HE的一项敏感、简单而可靠的指标。
3.诊断及鉴别诊断 肝硬化失代偿期并发中枢神经系统紊乱为其主要特征，诊断依据：①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③有肝性脑病的诱因；④明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
肝性脑病的确诊必须排除其他疾病的可能：①以精神症状为唯一突出表现的HE易被误诊为精神病，应注意排除；②肝昏迷还应与引起昏迷的其他疾病鉴别，包括代谢性脑病（如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等），颅脑病变（如脑血管意外、颅内肿瘤和感染等），中毒性脑病（酒精、药物、重金属等）。
【治疗原则】
HE治疗应采取综合措施，治疗目的为治疗基础肝病和促进意识恢复。
1.消除诱因 大多数HE的发病通常可找到诱因，部分患者通过去除诱因便可获得病情改善或HE逆转。如及时控制消化道出血和清除肠道积血；预防或纠正水、电解质、酸碱平衡失调；积极控制感染；慎用或禁用镇静药物，若患者出现肝性脑病表现的烦躁、抽搐时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物；注意防治便秘，门体分流对蛋白不耐受者应避免大量蛋白质饮食。
2.支持治疗 肝硬化患者多存在营养不良，HE患者摄入蛋白质时需要注意以下情况：①急性期首日患者禁蛋白质饮食，给予葡萄糖保证能量；②慢性肝病患者无禁食必要，蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·d）；③口服或静脉使用支链氨基酸制剂，可调整AAA/BCAA比值；④植物和奶制品蛋白质优于动物蛋白质，能增加非吸收性纤维含量，从而增加粪便细菌对氮的结合和清除。
3.减少肠内毒物的生成和吸收 通过灌肠或导泻等措施清洁肠道，减少肠道氨的吸收。口服乳果糖后，其在结肠内被乳酸菌、厌氧菌等分解为乳酸和醋酸，降低结肠pH，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成与吸收，其轻泻作用有助于肠内含氮毒性物质的排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。口服肠道不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。微生态制剂如乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等可抑制产生尿素酶细菌的生长，并酸化肠道，对防止氨和有毒物质的吸收有一定作用。
4.促进氨的转化和代谢 门氨酸鸟氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能够清除肝脏门脉血流中的氨，可防止急性HE在氮负荷过重时的血氨水平升高。也有报道认为补充锌制剂可减低HE患者血氨水平。
5.调节神经递质、改善神经传导 氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制，可能对部分急性肝性脑病患者有利。支链氨基酸是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸，可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，对于不耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸有助于改善其氮平衡。
6.人工肝支持治疗和肝移植 人工肝常用于急性肝功能衰竭引起的HE，目前分子吸附再循环系统可用于清除与清蛋白结合的毒素、胆红素。肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效方法，严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征。
【随访及预后】
轻微型肝性脑病患者、诱因明显且易消除者，经积极治疗可好转，预后较好。有腹水、出血倾向等肝功能较差的患者，预后较差。暴发性肝功能衰竭致肝性脑病的患者预后最差。
（曲 颖 陆伦根）