第六节 肠结核
【概述】
肠结核（tuberculosis of intestine）是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，90%以上是由人型结核杆菌引起，少数由牛型结核杆菌引起。该病的传染源大部分为未消毒或带菌的牛奶或奶制品。该病常常继发于肠外结核病灶，特别是排菌的肺结核，可因患者吞咽含结核杆菌的痰液而感染肠道，也可经血行播散引起或由生殖器官结核和肾结核直接蔓延引起。该病以青、中年发病较多，40岁以下占91.7%，女性多于男性，约为1.85∶1。肠结核好发部位为回盲部，少数可累及结肠。肠道结核在病理形态上可表现为增殖性、溃疡性或混合性。
【诊断要点】
1.临床表现 该病起病缓慢，早期症状常不明显。
（1）腹痛：腹痛多位于右下腹，疼痛多为隐痛或钝痛，不完全梗阻时可为绞痛，进食可诱发腹痛伴便意，排便后可有不同程度缓解。
（2）腹泻与便秘：腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一，排便次数因病变严重程度和范围不同而异。而增生性肠结核多以便秘为主要表现。
（3）腹部包块：约2/3的增生性肠结核有右下腹部包块，固定，质地中等，可伴有轻度或中度疼痛。溃疡性肠结核合并局限性腹膜炎或病变与周围组织粘连时，也可出现腹部包块，其表面不平，局部可有轻压痛。
（4）全身症状：大多数患者可出现发热、盗汗、消瘦、乏力等结核毒血症状。发热多呈不规则热或低热。病变活动期或同时有活动性肠外结核者，也可出现弛张热或者稽留热。也可伴有恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状。
（5）后期可伴发肠梗阻、肠穿孔，甚至肠道出血。其中肠梗阻是最常见的并发症，多发生在增生性肠结核，梗阻呈慢性进行性，以不完全性梗阻多见，轻重不一，少数可发展为完全性肠梗阻。
（6）体征：渗出性肠结核多有腹部膨隆、移动性浊音，粘连性肠结核腹部查体可有腹部揉面感，也可扪及腹部包块。合并肠梗阻时可见肠型，闻及高调肠鸣音。
2.实验室检查
（1）血液检查：溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率多明显增快。血沉可以作为评定疾病活动程度及治疗疗效观察的指标。
（2）粪便检查：溃疡性肠结核患者粪便多为糊状，但一般无肉眼黏液和脓血，显微镜下可见到少许脓细胞和红细胞。粪便找抗酸杆菌阳性有助于诊断。
（3）结核菌素皮试和T细胞免疫斑点试验（T-SPOT）：结核菌素皮试有助于诊断，但免疫力低下人群中其敏感性大大降低，由于与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，也可造成“假阳性”结果。而T-SPOT技术是检测外周血中受结核特异抗原刺激释放γ干扰素的T淋巴细胞，具有良好的敏感性和特异性。
（4）X线检查：X线胃肠钡餐对肠结核的诊断具有重要价值。钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、充盈不佳，而在病变部位上、下肠段则钡剂充盈良好。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔狭窄、肠段缩窄变形、回肠和盲肠正常角度消失。
（5）CT检查：可见肠壁环形增厚，少数可见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚。部分患者可在CT上发现肿大淋巴结。CT对于鉴别以腹部包块为首发症状的肠结核具有较大意义，且可发现合并腹腔内的肠外结核，特别是淋巴结结核，对于显示病灶的来源及定性诊断有帮助。
（6）结肠镜检查：结肠镜检查和活检对回盲部的肠结核有重要诊断意义。肠镜下可以看到肠黏膜充血水肿，溃疡形成，典型的结核溃疡呈环形分布，部分可融合，融合后仍呈环形，溃疡深浅不一，边缘不规则，呈潜行性，表面覆有白色或黄白苔。内镜下也可发现大小及形态各异的炎性息肉、肠腔变窄等，肠腔狭窄大部分由于环形溃疡、周围结节增生引起，也可因为愈合过程中，大量纤维组织增生，瘢痕形成，引起肠管变形，假憩室形成。病变的回盲瓣常常僵硬，失去闭合功能呈鱼口状改变。活检病理如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌则即可确诊。
3.鉴别诊断
（1）克罗恩病：本病的临床表现及X线所见与肠结核相似，鉴别要点包括：①病史，无肠外结核证据；②克罗恩病有缓解与复发倾向，病程一般更长，常有肠瘘、腹腔脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症；③血中ADA活性增高，结核抗体阳性及活检组织中结核杆菌DNA阳性有助于肠结核诊断。而克罗恩病中均为阴性；④X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤内镜下克罗恩病病变呈节段性，溃疡呈纵行性、裂隙样；而肠结核的溃疡多为环形，深浅不一，边缘不规则且充血明显呈鼠咬状；⑥病理切片有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现，而肠结核的肠壁和肠系膜淋巴结有大量致密的融合的干酪样肉芽肿，抗酸染色阳性；⑦抗结核药物治疗无效。
（2）右侧结肠癌：该病发病年龄多在40岁以上，一般无低热、盗汗等结核毒血症状，腹块呈结节感，质较硬，压痛不明显。X线检查主要见钡剂充盈缺损，结肠镜及活检病理可排除。
（3）阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿：有相应感染史，粪便多为脓血便。通过肠镜或粪便中可发现阿米巴滋养体或血吸虫虫卵可明确诊断，相应的特效治疗有效。
（4）溃疡性结肠炎合并逆行性回肠炎：该病以脓血便为主，如溃疡型结肠炎累及回肠，则病变必累及整个结肠，且以乙状结肠、直肠最为严重。肠镜下可明确诊断。
（5）其他：其他需要和胃肠MALT淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病等鉴别。
该病的诊断要点是：①中青年患者有肠外结核；②逐步加重的腹痛、腹胀、低热、盗汗、乏力和消瘦；③血沉增快，贫血，PPD试验或T-SPOT试验阳性；④ X线钡餐回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄；⑤肠镜检查回盲部黏膜炎、环形溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；⑥病理见干酪样肉芽肿；⑦除外其他疾病。
【治疗原则】
1.支持治疗 休息和营养：休息、营养（高热量、高蛋白质、足够的维生素补充），病情严重者可行肠内或肠外营养。
2.抗结核药物 是本病治疗的关键。需早期、联合、足量用药。药物的选择、用法、疗程和不良反应同肺结核。疗程6～12个月。
3.对症支持治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应纠正水、电解质紊乱。对并发不完全肠梗阻者须进行胃肠减压和静脉补液。
4.手术治疗 手术治疗的适应证为完全性肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合、肠道大量出血经抢救不能止血、诊断困难者剖腹探查。对增生型肠结核也可考虑部分肠切除术。
【预后】
本病的预后取决于早期诊断和及时治疗，若病变尚在渗出阶段，无严重并发症且能耐受抗结核药物治疗，经积极治疗后预后一般良好，一旦合并较严重的并发症，死亡率亦较高。合理选用抗结核药物、足量足疗程是决定预后的关键。
（张丹瑛 沈锡中 董玲）