慢性胰腺炎
【概述】
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能不可逆的慢性炎症性病变，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床上以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状，并可有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成。
慢性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。酗酒与慢性胰腺炎关系密切。资料表明我国与西方国家不同，胆道系统疾病可能也是其常见病因之一。其他病因包括高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常（如胰腺分裂、囊性纤维化等）和甲状旁腺功能亢进等。有10%～30%的慢性胰腺炎病因不能明确，称特发性慢性胰腺炎。
临床症状是诊断慢性胰腺炎的重要依据。轻度慢性胰腺炎无明显特异性临床表现。中、重度慢性胰腺炎临床表现包括：①腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是慢性胰腺炎的主要临床症状，初为间歇性后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。②消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。③并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。
慢性胰腺炎是一种进行性疾病，部分患者可相对稳定，持续进展者可发生严重内、外分泌功能不全或胰腺癌等，预后不良。
【诊断要点】
1.临床表现 根据慢性胰腺炎的病程，其临床表现可分为4型（表5-1）。腹痛虽然是其主要临床症状，但3%～20%的患者可无明显腹痛，仅因体检或出现Ⅲ、Ⅳ型症状时才确诊为慢性胰腺炎。
表5-1 慢性胰腺炎的临床表现分型
2.临床分期 根据慢性胰腺炎的临床表现和合并症进行分期。1期：仅有Ⅰ型或Ⅱ型临床表现；2期：出现Ⅲ型临床表现；3期：出现Ⅳ型临床表现。
3.实验室检查
（1）急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸腔积液、腹水，则其中淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。慢性胰腺炎也可出现血清CA19-9增高，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。
（2）胰腺外分泌功能试验：胰腺外分泌功能检查多为无创性检查，是诊断的参考依据，但目前开展的试验敏感度较差。
（3）其他相关检查：有条件可行IgG4、血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒等检查以明确慢性胰腺炎的病因。
4.影像学检查
（1）腹部X线平片：部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影。
（2）腹部超声：根据胰腺形态、回声和胰管结构改变可作为慢性胰腺炎的初筛检查，但诊断的敏感度不高。
（3）CT、MRI、MRCP：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石的显示不如CT。MRCP可显示胰管扩张的程度和胰管结石位置，并能明确部分慢性胰腺炎的病因。
（4）内镜超声（EUS）：对CP的诊断优于腹部超声，诊断敏感度约80%。主要表现为胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
（5）内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：是诊断慢性胰腺炎的重要依据，可见胰管狭窄、扩张和结石。轻度CP：胰管侧支扩张或阻塞（超过3个），主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞、狭窄、结石、钙化，有假性囊肿形成。
5.慢性胰腺炎的病理学改变 慢性胰腺炎的基本病理变化包括不同程度的胰腺腺泡破坏、胰腺间质纤维化、导管扩张和囊肿形成等。按其病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎。慢性钙化性胰腺炎最多见，表现为散发性间质纤维化及腺管内蛋白栓子、结石形成及腺管损伤。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、导管狭窄导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取代。慢性炎症性胰腺炎主要表现为胰腺组织纤维化、萎缩及单核细胞浸润。出现并发症时，也可见胰腺外器官的病理变化，如胆管梗阻、门静脉受压、血栓形成等。
胰腺标本的获取：手术活检可获得理想的标本，也可经EUS、CT或腹部超声引导下的穿刺活检获得。
6.诊断标准 由于胰腺有较大的储备代偿功能，早期轻型的慢性胰腺炎目前诊断较为困难，已确诊的慢性胰腺炎大多数是中度至重度胰腺结构及内、外分泌功能障碍。另外，ERCP和超声内镜是诊断慢性胰腺炎较好的影像学检查方法，其敏感性和特异性均高于B超及CT。
根据我国的慢性胰腺炎诊治指南，慢性胰腺炎的诊断标准为：在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：①典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；②病理学检查；③影像学上有慢性胰腺炎的胰胆结构改变征象；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。其中①为诊断所必需，②阳性可确诊，①+③可基本确诊，①+④为疑似患者。
7.诊断流程 慢性胰腺炎的诊断尽可能明确病因，并进行分期及预后判断。诊断流程如图5-1所示。
8.鉴别诊断 临床上有多种疾病易与慢性胰腺炎混淆，如消化性溃疡、慢性胃炎、胆道疾病、原发性小肠吸收不良综合征、胰腺癌、胃或胆道手术后综合征等。较难鉴别的疾病为复发性急性胰腺炎及壶腹区肿瘤。前者尽管反复发作，病因相似，但发作过后胰腺功能恢复正常，预后良好，病因根除后发作即终止。后者包括胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等，需经多方面检查，甚至剖腹探查才能做出明确诊断，当术中也难以区别时，可考虑施行部分胰腺切除术。很多疾病如慢性肝胆疾病、胃肠疾病、腹部手术后及各种病因引起的吸收不良综合征均可有胰腺外分泌功能不足的表现，应注意鉴别。
图5-1 慢性胰腺炎的诊断流程
【治疗原则】
慢性胰腺炎以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，进行病因治疗和对症治疗、保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗，强调以个体化治疗为原则。慢性胰腺炎的治疗着重于减轻疼痛、控制糖尿病和脂肪泻。
1.一般治疗 去除原发病因对慢性胰腺炎的治疗极为重要，否则，慢性胰腺炎可反复发作。对胆系疾病引起的慢性胰腺炎，应及时取出结石或蛔虫，必要时进行抗感染治疗，并解除梗阻。对酒精性慢性胰腺炎患者，应完全戒酒，虽然不能使病变逆转，但有可能阻止病变发展。
慢性胰腺炎患者须禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白质饮食。长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。虽然慢性胰腺炎患者饮食中需要控制脂肪的摄入量，但也需要补充一定的中长链三酰甘油，这样不仅能提供较多的热量，而且能促进脂溶性维生素的吸收和减少脂肪泻。
2.内科治疗
（1）急性发作期的治疗：治疗原则同急性胰腺炎。
（2）胰腺外分泌功能不全的治疗：主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用。首选含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶胶囊，并建议餐中服用。目前临床上应用的胰酶制剂主要有胰酶肠溶胶囊（得每通）、复方消化酶胶囊（达吉）和米曲菌胰酶（慷彼申）等多种，其胰酶含量各有差异，一般都含有脂肪酶、胰蛋白酶和淀粉酶这三种消化酶。胰酶制剂每日可用2～6g，无效可逐渐加量，最多每日可达20g。临床表现较轻者以常规剂量胰酶制剂治疗后，腹痛、腹泻等症状常可得到控制，体重趋于稳定。胰酶保持活性的最佳pH应大于6.0，当pH＜4.0时，脂肪酶失活，而当pH＜3.5时，胰蛋白酶也会失活，故在补充胰酶的同时，应给予质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，保持pH在4.0以上，以免胰酶被胃酸破坏，从而增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。临床上是否应用胰酶制剂及胰酶制剂的选择可根据患者全身情况、外分泌功能状态及经济承受能力等综合考虑。对有严重脂肪泻者，还应补充脂溶性维生素A、D、K、E。有营养不良性贫血者，应注意补充维生素B12、叶酸及铁剂。
（3）糖尿病：采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持慢性胰腺炎患者最佳的代谢状态。由于慢性胰腺炎合并糖尿病患者对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的发生。
（4）疼痛的治疗：①一般治疗：轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解。②药物治疗：止痛药、胰酶制剂和生长抑素及其类似物。③梗阻性疼痛可行内镜治疗，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术。④上述方法无效时可考虑手术治疗。值得注意的是给予麻醉剂、腹腔神经节神经阻滞以及内镜下放置支架对无胰管扩张的慢性胰腺炎腹痛，效果均不理想。
（5）治疗并发症：对有胰性腹水者，可行反复抽水，同时服用利尿剂。胰瘘的治疗首先应禁食并进行全胃肠外营养（TPN），可抑制胰液的分泌，有助于瘘口的愈合。同时应用生长抑素及其衍生物如奥曲肽，剂量为100µg，每8h皮下注射。保守治疗无效时，可考虑胰管支架置入等内镜下治疗或手术治疗。
3.内镜介入治疗 慢性胰腺炎的内镜治疗主要用于胰管减压和取石，缓解胰源性疼痛，提高生活质量，术式包括胰管括约肌切开术（EPT）、胰管结石取出术、主胰管引流或支架置入术和假性囊肿的内镜引流术等。对内镜取出困难的、大于5mm的胰管结石，可行体外震波碎石术（ESWL）。ESWL碎石成功率达95%以上，结合内镜治疗，结石清除率可达70%～85%。
慢性胰腺炎的内镜治疗是较为安全且有效的治疗手段，但仍具有一定并发症，如出血、穿孔、胰管损伤及术后急性胰腺炎和胰腺脓肿等，故应掌握好适应证，根据患者的临床特点、胰腺功能状态，结合影像学检查加以选择。
4.外科治疗 慢性胰腺炎经内科治疗无效时，可考虑行外科手术治疗，但外科手术治疗不可能治愈疾病本身，仅仅解决慢性胰腺炎所造成的胆总管损伤、胰瘘、胆瘘、胆总管梗阻等。故在外科治疗的同时，还需给予内科治疗来补充胰腺功能不全和控制疾病的发展。
（1）手术治疗的目的：①保守治疗无效的止痛治疗；②处理并发症；③明确诊断；④去除病因。
（2）手术时机分为急诊手术和择期手术。急诊手术适应证为：假性囊肿出现急性并发症时，如假性囊肿化脓性感染、破裂，以及破裂造成的消化道或腹腔内大出血。择期手术适应证为：①顽固性疼痛经内科治疗无效者；②并发胰腺假性囊肿或胰管结石者；③伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；④慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸；⑤合并十二指肠、结肠梗阻；⑥胰源性区域性门脉高压，脾大者；⑦不能排除胰腺癌者，而无其他方法可鉴别。
（3）手术治疗的原则是用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺炎症进展及保护内、外分泌功能。术式的选择需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。主胰管扩张、无胰头部炎性包块，可以采用胰管空肠侧侧吻合术；胰头部炎性包块、胰头多发性分支胰管结石，合并胰管、胆管或十二指肠梗阻，可考虑行标准的胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术；保留十二指肠的胰头切除术在保留十二指肠和胆道完整性的同时，既切除了胰头部炎性包块，又能够解除胰管及胆道的梗阻，主要术式包括Beger手术、Frey手术和Beme手术；炎性病变或主胰管狭窄集中于胰体尾部，可以采用切除脾脏或保脾的胰体尾切除术；对于全胰广泛炎性改变和多发分支胰管结石，不能通过胰腺部分切除或胰管切开等方式达到治疗目的者，可考虑全胰切除、自体胰岛移植。
（4）手术方式：①内脏神经切除术：主要是解决慢性胰腺炎所引起的腹痛。②胰管减压及内引流术：此手术在解除胰管梗阻的同时，可以保留胰腺的外分泌和内分泌功能。③胰腺部分切除或次全切除术：适用于病变在胰腺实质内的患者，也可用于胰管钙化或胰管封闭者。④Oddi括约肌成形术：适用于主胰管本身不狭窄，而伴有十二指肠乳头炎和Oddi括约肌狭窄者。⑤胰尾空肠吻合术（Duval手术）或胰管空肠侧侧吻合术：适用于胰管有扩张并有结石者。⑥合并门脉高压的手术。
（5）手术治疗对止痛有明显的疗效，无论是引流手术或胰腺切除术，手术后70%～80%有不同程度的缓解腹痛和控制急性发作的作用。但手术治疗的远期效果尚不能令人满意，如胰腺全切除后，可进一步加重胰腺的外、内分泌功能丧失，使患者出现终身营养不良和糖尿病。因此，每位医师必须严格掌握手术指征。近期一项长期研究随访提示手术主要是缓解症状，对患者的生存期及其预后无明显影响，因此对手术治疗的有效性提出了质疑。但手术仍被认为是对药物和内镜治疗无效患者的有效手段。
5.慢性胰腺炎的治疗流程 慢性胰腺炎的治疗应是内科、外科、内镜、麻醉以及营养等多学科的综合治疗（图5-2），鉴于内镜介入治疗具有微创和可重复性等优点，可作为一线治疗。
图5-2 慢性胰腺炎的治疗流程
（徐 敏 王兴鹏）