胃肠道类癌及类癌综合征
【概述】
类癌（carcinoid）又称类癌瘤，是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的肿瘤，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。此种肿瘤能分泌5-羟色胺（5-HT、血清素）、激肽类、组胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。本病为少见病，在胃肠道肿瘤中占1.5%，主要见于阑尾、末端回肠和直肠，也可发生于胃、十二指肠、空肠、回肠等。
【诊断要点】
类癌本身症状不明显或仅有局部症状，而类癌综合征常有明显的全身症状。直肠类癌常常在普查时意外发现。由于大部分消化道类癌缺乏特异性症状，诊断主要靠内镜和X线检查，确诊依赖病理，活检标本除HE染色外，可疑病变应行银染及免疫组化检查，甚至免疫电镜检查。
1.临床表现
（1）消化道类癌的局部症状：①右下腹痛：阑尾类癌可引起管腔阻塞，常导致阑尾炎，表现为右下腹痛；②肠梗阻症状：尤其小肠类癌及转移性肿块可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状；③腹部肿块：少数可发生肿块，尤其伴有周围组织侵犯或转移者；④消化道出血：部分患者可有消化道出血症状，并可引起贫血。
（2）类癌综合征的全身表现：大多数由恶性小肠类癌并发生肝转移后引起，可涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉及神经系统。
1）发作性皮肤潮红：63%～94%的患者可有此症状，多发生于上半身，以面颈部为主。皮肤呈鲜红色的发作改变。胃类癌由于可能分泌组胺，可出现类似荨麻疹的皮肤潮红斑块；潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部和眼眶部水肿。发作程度及持续时间不等，多数1～5 min，病程长者可持续数小时；开始时数日或数周发作一次，以后可增加至每日发作一次。
2）腹泻及腹痛：胃肠道症状见于68%～84%的患者，多数同时伴有皮肤潮红；腹泻轻者每日1次，但是暴发性急性腹泻，重者每日20～30次，常导致脱水及电解质紊乱；腹痛可因类癌伴有消化性溃疡、肿块及纤维组织增生造成肠梗阻引起，也可因癌组织转移至肝脏等不同部位引起，故腹痛特点不尽一致；少数患者可有吸收不良综合征表现，部分患者有肝脏肿大及肠梗阻体征。
3）呼吸道症状：主要有过度换气、发作性哮喘、呼吸困难。
4）心血管症状：以心内膜及心瓣膜病变为主，多发生在右侧心腔，临床上以三尖瓣闭锁不全和肺动脉狭窄的症状为主，常引起心力衰竭。
5）类癌危象：是类癌综合征最严重的并发症，临床上表现为严重持续性皮肤潮红、严重腹泻伴腹痛、低血压或高血压，以及支气管痉挛所致呼吸困难、窒息、意识模糊，并逐渐陷入昏迷等危及生命的一组症状。在危象发生时，尿5-羟吲哚乙酸常可突然升高。
6）其他：多汗、血管神经性水肿、情绪异常、癫病样发作、精神失常、立毛肌收缩、指间关节痛等。
2.辅助检查
（1）血5-HT及其代谢产物尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）测定：在类癌综合征的诊断中起关键作用。血5-HT及尿5-HIAA增高对诊断有较高特异性。血5-HT＞130 μg/L及尿5-HIAA排量＞10mg/24h即为阳性。
（2）皮肤潮红激发试验：①白酒试验：将10ml乙醇加入15ml橘子汁中口服，观察患者3～5min，如皮肤出现典型潮红为阳性；②药物诱发试验：用于白酒诱发试验阴性者，静注去甲肾上腺素15～20µg或肾上腺素5～10µg，注药后45～90min出现皮肤典型潮红，同时血压下降、心率增快者为阳性（但药物试验有一定危险，一般不用或慎用），这将十分有助于诊断。
（3）影像学检查：胃肠道X线造影、内镜、超声、CT、血管造影、PET等检查，有助于类癌的定位诊断，寻找原发灶和转移瘤；常规内镜可见典型类癌为黏膜下肿块突向管腔内，广基隆起，黄色或苍白色，直径通常小于1 cm，表面多有正常黏膜覆盖，质地硬，易推动；超声内镜可清楚病灶起源，并可行超声内镜引导下穿刺取病变组织行病理学检查，并评估有无淋巴结转移；此外核素（131I-MIBG）显像检查也可用于类癌的诊断。
（4）组织学检查：是类癌的诊断金标准，大体解剖可见类癌为微黄色硬结状肿瘤，大小直径多在1cm以下，2～3cm者也可见到，3～4cm及以上者少见，极少数在5cm以上。光镜下可见类癌细胞呈索条状、梁柱状排列，细胞核小，呈带状，细胞内有气泡和不同的分泌颗粒，Grimelius染色阳性者称嗜银性细胞，Fonta-manasson染色阴性者称非亲银性细胞，染色阳性称亲银细胞。电镜可见类癌细胞内含有很多圆形能阻止电子透过密度的直径在100～300nm的分泌颗粒。而类癌良、恶性单从一般细胞学或组织学难以区分，以下几点可作为良、恶性鉴别的指标：①核分裂，良性类癌核分裂＜1/10HP（高倍视野）；②肿瘤大小，直径＜1cm的类癌很少发生转移，而＞2cm者则几乎均可发生转移；③浸润范围，累及固有肌层常发生转移，黏膜有溃疡而形成脐凹者也是恶性征兆；④DNA倍体，有报道称有转移等恶性行为者为异倍体，且为非整倍体，良性者大多为二倍体。
3.鉴别诊断 以下疾病应与类癌做鉴别诊断。
（1）阑尾类癌：应与阑尾炎或克罗恩病鉴别，消化道钡剂造影、肠镜和血5-HT及尿5-HIAA测定等可鉴别。
（2）小肠类癌：应与小肠其他肿瘤鉴别，小肠CT、小肠镜、小肠钡剂造影和血5-HT及尿5-HIAA测定等可鉴别。
（3）直肠类癌：应与直肠腺瘤或腺癌等鉴别，肠镜检查及活检有确诊价值。
（4）类癌综合征：应与系统性组织嗜碱细胞增多症进行鉴别，后者皮肤潮红历时20～30min或更长，常伴有瘙痒或色素荨麻疹，骨髓涂片检查可见组织嗜碱细胞异常增生。
【治疗原则】
一般认为类癌瘤生长缓慢，即使病程偏晚，亦应尽量切除，疗效仍然较好，因此，一旦确诊为类癌应积极治疗，包括药物治疗和手术治疗，随着内镜技术的发展，内镜下局部切除已被应用于早期类癌的治疗。
1.内镜治疗 若肿瘤≤1.0cm、无超出黏膜下层浸润、无非典型组织学表现可行内镜下局部切除，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD），切除标本行病理学检查。完全切除标准为基底无类癌组织，各边缘有0.2cm以上非类癌组织。
2.外科手术治疗 对类癌行病灶切除、对转移到肝脏的病灶切除和部分肝叶切除、对转移淋巴结清除，对肿瘤引起肠梗阻进行手术等，根据患者情况确定手术种类和方式。
3.内科治疗 主要针对类癌所释放的不同血管活性物质采取对症处理和支持疗法。生长抑素及类似物具有抑制多种激素释放的功能，可用于类癌的治疗；甲基麦角酰胺、赛庚啶等血清素拮抗剂可用于类癌综合征急性发作的治疗。
4.化疗 一般认为类癌全身化疗效果不佳，化疗药物主要包括多柔比星、5-FU、顺铂、环磷酰胺等；而肝转移瘤的患者可行局部肝动脉化疗和栓塞治疗。
【随访及预后】
本病预后取决于类癌进展程度及生物学行为，而直接与之有关的是肿瘤大小、组织学生长类型、组织学浸润程度、表面情况及DNA倍体情况。其中以肿瘤大小和是否浸入肌层最为重要。对于可切除类癌及无肝脏转移的消化道类癌，预后较好。
（罗添成 沈锡中 董 玲）