消化道憩室病
【概述】
消化道憩室（diverticulum）是指不同原因导致消化道管壁的局限性囊袋状膨出，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病（diverticulosis）。憩室可发生于全消化道的任何部位，但以结肠憩室最常见，十二指肠憩室次之，胃憩室最少见。按病因及病理形态可分为真性憩室和假性憩室两类。前者管壁全层膨出，多为先天性；后者膨出部分无肌层，仅有黏膜及黏膜下层或浆膜层，多为获得性。憩室的形成通常与消化道管壁局部肌层薄弱或缺损、管腔内压力增加、腔外周围组织粘连牵拉等因素有关。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）消化道憩室共同表现
1）绝大多数无症状，体检偶然发现。
2）由于食物残留或粪便潴留，可并发憩室炎（diverticulitis）。部分患者可并发憩室出血，多为无痛性。偶有穿孔者。多发性憩室或较大憩室可出现腹胀、腹泻等类似盲襻综合征的表现。
（2）各部位憩室的特征表现
1）食管憩室
A.咽-食管憩室（Zenker憩室）：国外最常见，多位于下咽缩肌与环咽肌之间的左后方，是局部肌力薄弱所致的假性憩室。老年人多发，男性占2/3。可有吞咽困难，潴留在憩室内的食物可反流入口腔，饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期喉返神经受压可引起声嘶，饮水时有气过水声，反复发作吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿物，按压时发出气过水声。
B.食管中段憩室：国内多见。常位于肺门水平的食管左侧，为牵拉性真性憩室。憩室直径多在1～2cm。食物潴留或并发憩室炎时可有胸骨后疼痛、烧心感或吞咽困难。极少数发生纵隔脓肿或食管气管瘘。X线钡餐检查憩室多呈帐篷状突出，口宽底小，引流通畅而很少出现钡剂残留。
C.膈上食管憩室（食管中下段憩室）：最少见，多为假性憩室。发病多在50岁以上。多发于贲门食管连接处上方，食物易潴留，常伴有食管贲门痉挛、反流性食管炎或食管裂孔疝。可有吞咽障碍，进食时胸骨后有停顿、阻塞感。可有烧心痛、胸骨后或心前区疼痛。
D.食管壁内假性憩室：多因黏膜下腺体炎症造成腺体阻塞、扩张形成囊袋，常继发于食管痉挛、胃食管反流和念珠菌病等。憩室常规则分布于整个食管，直径1～3 mm。大部分患者存在食管狭窄，表现为间歇性吞咽困难，并伴有胸骨后疼痛。
2）胃憩室：多为单发，直径2～4 cm，75%发生于胃后壁贲门附近小弯侧、食管胃连接点下3cm以内，其次为幽门前区。本病好发年龄30～60岁，女性多于男性。部分患者因食物潴留可有间歇性餐后上腹部或剑突下饱胀、嗳气、疼痛等，或伴有恶心、呕吐、胃灼热感。
3）小肠憩室
A.十二指肠憩室：是小肠憩室中最多见的。憩室好发于降部，年龄多为50～60岁。大部分十二指肠憩室发生于十二指肠内侧，于胆总管开口处2.5cm范围内，与该处有胰管、胆管和血管通过，且肌层较薄弱有关。位于十二指肠球部的大多数为假性憩室，为球部溃疡痊愈后瘢痕收缩及局部肠壁变弱所致。10%患者可出现上腹胀痛不适、恶心、嗳气等非特异性症状，饱食后加重。并发憩室炎时，憩室部位可有压痛。肝胰壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症，憩室潴留、炎症黏膜肿胀可压迫胆管和胰管，引起胆管炎、胰腺炎。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻，饭后出现上腹部饱胀绞痛，呕吐后缓解。细菌过度生长可导致腹泻。
B.Meckel憩室：位于末端回肠的真性憩室，是胚胎期卵黄管回肠端闭合不全所致。半数憩室内含异位组织，以胃黏膜最多见。异位胃黏膜可分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室消化性溃疡，可合并不同程度的出血，是青少年下消化道出血的常见原因。当憩室突向肠腔内时，憩室潴留、肿胀压迫小肠，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻。因憩室颈狭小，引流不畅，成人常伴发憩室炎。
C.空、回肠憩室：少见。中年以上人群多发，男性较多。多见于空肠上段及回肠末端。单个憩室多无症状。多发性憩室内由于大量细菌繁殖，可出现消化不良症状，如腹痛、腹胀、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪泻。并发症少见。
D.结肠憩室：本病的发生与经济水平和饮食习惯关系密切。经济发达的国家和地区明显高于发展中国家和经济欠发达地区，低渣或无渣饮食者明显高于高渣饮食者。本病可能与肠腔经常处于高压状态、肠壁结构异常和缺陷有关。多见于老年人。在不同国家和地区，憩室分布部位有差异。我国和亚裔国家多在右半结肠，欧美则多发于乙状结肠、降结肠。多数憩室的直径在3mm～3cm。10%的患者伴有慢性间歇性下腹胀痛、排便习惯改变等症状。并发症中以憩室炎、憩室出血多见。
2.辅助检查
（1）X线钡餐或钡灌肠检查：根据病史、症状做X线钡餐检查或钡灌肠检查可进行诊断。结肠憩室炎者急性病程2周后可行钡剂灌肠明确诊断。
（2）内镜检查：根据病史和症状做胃镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜和结肠镜检查，对憩室，尤其是对合并憩室炎、憩室出血的诊断有重大价值。结肠憩室炎急性期禁忌行全结肠镜检查，应于4～6周后进行。
（3）CT及MRCP：怀疑恶性肿瘤、憩室周围脓肿可行CT检查。十二指肠乳头旁憩室特别是憩室内乳头的患者，可首先考虑磁共振胆胰造影。
（4）选择性肠系膜血管造影或99mTc扫描：有助于憩室出血的诊断。
3.鉴别诊断 不同部位憩室出现症状时，应注意与相应部位疾病进行鉴别。
（1）食管憩室：应与胃食管反流、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌鉴别。
（2）胃十二指肠憩室：应与消化性溃疡、胃癌、十二指肠恶性肿瘤、胆管炎、胰腺炎相鉴别。
（3）Meckel憩室：因憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置，应注意与胆囊炎、阑尾炎鉴别。
（4）结肠憩室：应与急性阑尾炎、肠易激惹综合征、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等鉴别。
【治疗原则】
无症状者不需治疗；一般有憩室炎或盲襻综合征症状者均应内科治疗，反复出血或大出血、梗阻、内科治疗无效、合并穿孔者或癌变者，均应外科手术治疗。
1.食管憩室 进食清淡易消化饮食；症状明显或有食物潴留者可行体位引流。服用促动力药如多潘立酮、莫沙必利等，憩室炎明显或合并反流性食管炎者应进行抗生素及抑酸剂治疗如H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
2.胃十二指肠憩室 给予易消化低脂食物、少食多餐、餐后体位引流。也可给予黏膜保护剂、促动力药物。除非有难以控制的并发症或癌变，否则十二指肠憩室一般不考虑手术治疗。尤其是憩室周围解剖结构复杂时，手术更应谨慎。
3.空回肠憩室 可用肠道微生态制剂，Meckel憩室出血可用质子泵抑制剂。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素如环丙沙星及甲硝唑治疗。吸收不良症状应对症治疗。
4.结肠憩室 调节饮食，增加膳食纤维和口服肠道微生态制剂。有试验显示利福昔明联合补充膳食纤维治疗12个月可改善无并发症憩室病的症状。
5.憩室并发症的治疗
（1）憩室炎：轻症者休息、流质饮食并口服抗生素，缓解后逐渐过渡至低渣软食，症状严重时需禁食、补液、静脉使用抗生素治疗。抗生素以三代头孢菌素、喹诺酮类抗生素、氨基糖苷类和甲硝唑为主。
（2）憩室出血：支持为主，积极输血。出血速度＞0.5ml/min，选择性肠系膜动脉造影可显示造影剂自出血部位渗出，并可通过导管经动脉注入止血药物。内镜下直接电凝止血常有效。
（徐蓓莉 沈锡中 董 玲）