结肠镜检查
结肠镜检查是目前诊断和治疗大肠疾病安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗，如结肠出血的治疗、乙状结肠扭转复位等。广泛开展结肠镜检查可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前病变进行治疗；同时，结肠癌和息肉术后的结肠镜定期随访是及时发现肿瘤复发和再发的重要手段。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
（1）原因不明的下消化道出血。
（2）原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀。
（3）原因不明的低位肠梗阻。
（4）不能排除大肠或末端回肠的肿物。
（5）钡剂灌肠发现有异常改变。
（6）某些炎症性肠病需做鉴别和确定累及范围及程度。
（7）大肠某些良性病变为了除外恶性病变。
（8）大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变。
（9）行结肠镜下治疗。
（10）肠道手术中需要内镜协助探查或治疗者。
（11）大肠某些疾病药物治疗的随访。
（12）大肠癌手术后、大肠息肉摘除后随访；大肠肿瘤的普查。
2.禁忌证 严重心、肺功能不全，肾、肝及精神疾病者；疑有大肠穿孔、腹膜炎者均为禁忌证；以下几项为相对禁忌证。
（1）多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查。
（2）妊娠期可能会导致流产或早产，应多方权衡后慎行。
（3）大肠炎症性疾病急性活动期患者。
（4）高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查。
（5）不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。
【检查前准备及检查后处理】
1.检查前准备
（1）病史询问、知情同意：结肠镜诊疗前应充分了解患者的现病史和既往史；知晓患者行结肠镜检查的目的；同时询问有无特殊药物应用史。签署知情同意书。
（2）肠道准备
1）肠道准备的目的和要求：结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：①能短时间内排空结肠内的粪便；②不引起结肠黏膜的改变；③不会引起患者不适，依从性好；④不导致水、电解质的紊乱；⑤价格适中。
2）肠道准备的药物
A.聚乙二醇电解质散（PEG）：PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。
B.硫酸镁：硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险及造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。
C.磷酸钠盐：主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似。但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。
D.中草药：国内常用中草药制剂为番泻叶或蓖麻油等。番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变，目前使用较少。
E.其他肠道清洁剂：甘露醇溶液属高渗性泻剂，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液也可用于肠道准备，但使用较少。
2.检查后处理 对于行普通结肠镜检查的患者，检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常，10min后即可离去。若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。若因检查过程中活检或电切息肉时出血，曾经局部止血处理后仍有出血者或术中出现心血管意外者，则需留院观察。而对于行无痛结肠镜检查的患者，则需要待患者完全清醒之后再按照普通结肠镜检查患者的处理措施观察。
【临床应用】
1.正常结肠镜检查表现 内镜下的正常大肠黏膜呈粉红色，光滑，湿润，有光泽。黏膜下血管清晰可见，呈树枝状逐级变细，细小分支间常互相吻合呈网状。
2.临床常见疾病的内镜下诊断
（1）结肠息肉：结肠息肉是指生长自结肠黏膜而隆起于黏膜表面的病变。通常源于上皮细胞的过度生长并从黏膜表面向腔内扩展。无论其呈广基、亚蒂或长蒂等状，均仅表示肉眼外观形态，而不表明病理性质。息肉的病理类型可以分为：腺瘤性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉、增生性息肉、类癌等，以腺瘤最为常见。
腺瘤性息肉病综合征包括家族性腺瘤性息肉病及Gardner综合征，这两种疾病均是常染色体显性遗传性疾病，在结肠出现成百上千的结肠腺瘤。Gardner综合征与家族性息肉病的不同在于其存在肠外良性肿瘤，包括骨、软组织等，其结肠腺瘤性息肉与家族性腺瘤性息肉病有相似的恶变倾向。Peutz-Jeghers综合征为染色体显性遗传，是一种家族性非肿瘤性胃肠息肉病。表现为伴有黏膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉综合疾病。息肉最多见于小肠。可伴发肠息肉癌变和肠外肿瘤。
结肠息肉特别是腺瘤性息肉属癌前病变，一旦检出均应处理，原则上经内镜下切除或破坏。
（2）结直肠癌：进展期的结直肠癌肠镜下表现为：肿块型、溃疡型和浸润型，结肠镜下取病理可明确诊断。早期大肠癌因病变较小，如检查不仔细，容易漏诊。早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。根据WHO新的结直肠肿瘤分类的特点，轻度和中度不典型增生归入低级别上皮内瘤变，重度不典型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变。那些形态学上难以判断的固有膜内浸润性癌，但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变这个名称比原位癌更为合适。
（3）结直肠炎症性疾病
1）溃疡性结肠炎：病变起源于直肠，呈弥漫性、连续性、对称性，可向结肠近端发展。内镜下根据炎症活动情况将病程分为活动期和缓解期。活动期表现：结肠和直肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理紊乱、脆性增加、接触性出血，并可见颗粒状改变。在发炎的黏膜上，常有浅表、弥漫性分布的糜烂和单个溃疡，表面可附有黏液或脓性分泌物。仅当重度炎症黏膜上皮脱落时，可产生融合性的巨大溃疡。倒灌性回肠炎（backwash ileitis）内镜表现为末端回肠黏膜弥漫性充血、水肿、脆性增加，溃疡少见。缓解期表现：结肠和直肠黏膜苍白、干燥、无光泽，可出现黏膜萎缩及炎性息肉。晚期尚可出现肠段缩短、肠壁僵直、结肠袋消失、肠腔狭窄。
2）克罗恩病：克罗恩病可累及消化道的任何部位，但以末端回肠多见，亦常累及结肠。内镜表现黏膜炎症病变呈节段性、局灶性以及非对称性分布。早期可见针尖大小红斑，以后发展成小而表浅的溃疡，散在分布，相间的黏膜可正常。小溃疡可变深大，呈匍行性或裂隙样，相互隔阂，并沿肠管纵轴分布，形成纵行或裂隙溃疡，溃疡纵横交错以及黏膜下水肿可形成铺路卵石样表现。晚期肠壁纤维化常引起肠腔狭窄、炎性息肉、假性憩室。内镜下另一特征是肠瘘、肛周病变等。内镜观察末端回肠对于克罗恩诊断是十分重要的。
3）肠结核：也好发于回盲部，有溃疡型和增生型2种表现。有时与克罗恩病难以鉴别。肠结核溃疡多为横行走向，界限不分明，克罗恩病多为纵行走向，溃疡与正常黏膜有比较明显的界限。活检找抗酸杆菌及病理发现干酪性肉芽肿有助于明确诊断。
4）缺血性肠炎：缺血性肠炎主要发生于老年患者，动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织病是常见原因。肠镜主要表现为黏膜充血水肿、糜烂或有浅表溃疡形成，黏膜表现与其他炎症性肠病，特别是溃疡性结肠炎常难以鉴别，其特点是病变肠段与正常肠段之间有明显的界限，病变以左侧结肠为多见。
5）放射性结肠炎：盆腔腹部放射治疗引起结肠炎症改变，以直肠、乙状结肠多见，结肠有不同程度的炎症改变，表现为充血水肿、糜烂出血、溃疡形成，伴肠道狭窄，甚至穿孔、瘘管形成。
6）抗菌药物性肠炎：可分为伪膜性肠炎和出血性肠炎。前者病变可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主，表现为结肠黏膜充血水肿，浅表糜烂、溃疡，表面附有斑点或斑片样假膜，剥去假膜可见黏膜浅溃疡并有出血；后者以累及横结肠为主，黏膜呈急性炎症改变，并伴广泛黏膜出血。
7）阿米巴痢疾：是由溶组织阿米巴引起的急性结直肠炎，病灶多位于粪便壅积停滞的盲肠、结肠弯曲处，便血的颜色呈特征性的“果酱样”。大肠镜检查可见病灶处的溃疡灶，直径可达2cm或以上，上覆以黄色或血性脓液，自溃疡面刮取的标本中如能发现阿米巴滋养体，即可确诊。
（4）下消化道出血：引起下消化道出血的病因很多，可分为肠道原发疾病：肿瘤和息肉、肠道炎症性疾病、肠道血管病变、肠壁结构性病变、肛门病变等；全身病变累及肠道也可以引起下消化道出血。结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端出血的首选检查方法，诊断敏感性高，可发现活动性出血，结合活检病理检查可判断病变性质，同时还可予以内镜下干预。
（5）结直肠类癌：发生于结肠黏膜腺体的嗜银细胞，在黏膜下生长，常表现为黏膜下肿瘤，是一种少见的低度恶性肿瘤。主要表现为黏膜下肿块、广基无蒂的息肉，质硬，表面光滑。
（6）术中肠镜的运用：术中肠镜多用于外科肠道手术中寻找病变部位。适用于寻找病变较小的大肠肿瘤或大肠早癌ESD术后需追加切除的病例；同时，术中肠镜在明确肠腔穿孔部位和出血灶方面优于其他检查措施。
【并发症及处理】
1.穿孔 最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即予以干预，对于小的穿孔可以尝试在内镜下以金属夹或尼龙绳进行修补；内镜下无法修补的穿孔则需要手术修补。
2.出血 大部分经内镜下止血或保守治疗可以痊愈。
3.肠系膜撕裂 罕见但后果严重，患者常有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，腹肌紧张程度不等，一旦明确应立即手术干预。
4.心脑血管意外 结肠镜检查对心脑血管的影响极其轻微，而对有严重心脑血管疾病的患者应慎重试行。
5.爆炸 见于使用甘露醇进行肠道准备的患者，因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，故内镜治疗患者应禁用甘露醇行肠道准备。
6.呼吸抑制 大多与使用术前镇静和麻醉剂有关，应在检查前全面评估受检者的麻醉风险，一旦发生应立即行复苏治疗。
（周平红 黄 媛）