二、下消化道出血
下消化道出血指屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠（空肠、回肠）和大肠（结肠）。常见病因如下：①肛管疾病如痔、肛裂、肛瘘。②直肠疾病如溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近脏器恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。③结肠疾病如感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。④小肠疾病如急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。
下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。其中大肠出血较多见，多表现为解鲜血便，通过肠镜检查明确诊断较容易。小肠由于解剖部位深在，活动度大，常规检查方法不易显示病灶，小肠出血的病因和定位诊断较困难，极易漏诊、误诊，常表现为不明原因消化道出血。
一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。血便颜色还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，甚至上消化道出血，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的部位和原因、优先选择合适的检查很有帮助。
结肠镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，在急性出血期间仍可进行该项检查，同时根据情况开展内镜下治疗。但当出血量较大时，肠腔内大量积血，或有肠道肿瘤、肠腔狭窄等时，结肠镜检查明显受限。肠道出血速度达0.5ml/min时，通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象。尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待病情稳定后再进行肠镜检查和处理。
2.禁忌证
（1）严重心、肺功能不全。
（2）疑有消化道急性穿孔。
（3）不能耐受内镜检查或不能配合者。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 带冲水装置的结肠镜，其余器械准备同上消化道出血。
2.患者准备 治疗前维持患者生命体征平稳，告知注意事项，取得患者合作。出血量不大的患者，检查前3日少渣饮食，检查前1日流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚用泻药清肠或清洁灌肠。
3.术后处理 监测生命体征，禁食或流质饮食，密切观察粪便颜色、血液动力学及血红蛋白等改变，观察是否有再出血。肠镜治疗后发生再出血时，应根据情况选择二次内镜下止血，并请介入科和外科会诊，以备介入、开腹手术等其他手段止血。
【手术过程】
与上消化道出血相比，下消化道出血能用内镜止血的并不多，大肠出血相对简单，可考虑内镜下治疗者较多见于内镜下治疗或术后吻合口出血；冲洗肠腔后如能找到出血部位，常用的治疗方法同上消化道，包括内镜下药物局部注射（可用于痔疮出血）、热凝止血和机械止血（金属夹）三种，根据不同病因采用一种或多种联合的方法止血。对于小肠出血，胃镜和结肠镜可用于十二指肠和末端回肠的小肠出血诊治。小肠镜操作复杂，内镜下治疗难度较大。
【并发症和处理】
穿孔最常见，如保守治疗无效，需及时外科手术干预。
（陈世耀 马丽黎 练晶晶）