第九节 胆道肿瘤
【概述】
胆管系统肿瘤包括胆囊和胆管（左、右肝管至胆总管下段的肝外胆管）肿瘤，有良、恶性之分，恶性肿瘤中以癌占多数。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%、肿瘤患者尸检的2%、胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美，胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则显示胆管癌多于胆囊癌。男女之比为（1.5～3.0）∶1。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。由于多数胆管系统肿瘤在早期症状较为隐蔽，临床表现缺乏特异性，故早期诊断困难，易漏诊，待确诊时肿瘤多已属晚期。
胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种。其中胆囊肿瘤为多见。胆囊癌多发生在50岁以上的中老年妇女，男性较少，女男比约为34∶1。主要临床表现为：有长期慢性胆囊炎病史，当发生癌肿后病情突然恶化，右上腹持续性隐痛，食欲不振，恶心或伴呕吐，晚期可出现黄疸，且进行性加深，伴发热、腹水等症状。因为慢性胆囊炎反复发作时，胆囊内的结石长期刺激胆囊，久之使正常胆囊组织细胞发生变性，变性后的组织容易发生癌变。所以主张患有慢性胆囊炎伴结石并且反复发作者，应尽早手术切除胆囊，以免后患无穷。
【分类及诊断要点】
胆道肿瘤有良性与恶性之分。良性肿瘤如腺瘤和乳头状瘤、纤维瘤等，后两者比较鲜见。恶性肿瘤主要是腺癌，有胆囊癌和胆道癌，前者多于后者。
1.胆囊良性肿瘤 对于胆囊隆起样病变，B型超声为首选检查方法。根据隆起的形态、部位、回声特点进行诊断。胆囊腺瘤超声检查时表现为胆囊壁有中低回声的圆形或椭圆形或乳头状突起，内部回声均匀，后方无声影，检出率为95%～98%。CT检出率为40%～80%，两者可结合运用，互相补充。超声内镜对鉴别胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌有重要作用，经皮经肝胆囊内镜检查（PTCCS）可通过内镜进行病变的活检，但操作复杂，患者痛苦大，仅用于其他方法不能定性的病例。
2.胆囊癌 ①胆囊结石患者出现上腹痛、右上腹肿块、黄疸及消瘦等临床表现时，诊断并不困难。对无明显症状患者做早期诊断并不容易，而这正是能否取得根治的关键。②实验室检查表现为梗阻性黄疸，血清胆红素以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶、γ-GT也都增高。肿瘤标志物中，肿瘤相关糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）在部分患者可增高，其升高程度与病期相关，也对诊断和术后随访有一定帮助。另外，胆汁中肿瘤标志物检测比血液中敏感度更高。③影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段。B型超声是无创性检查，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率为70%～90%，并能发现肝脏内转移病灶，应作为首选。近年来，超声内镜的应用，大大提高了本病的诊断率。借助内镜高频探头仅隔着胃壁或十二指肠壁对胆囊实施超声扫描，可清晰地显示胆囊壁三层结构及邻近肝胆系统，对诊断早期胆囊癌及其浸润深度和范围都有重要价值。CT可清晰显示胆囊、胆道、肝门部及邻近器官的局部解剖关系，诊断率为85%；还能观察肿瘤与周围血管关系，以作为能否根治的依据，是胆囊癌术前必不可少的检查。对于梗阻性黄疸，经皮经肝穿刺造影（PTC）和ERCP能发现胆管的完全或不完全梗阻，并可同时收集胆汁做细胞学和肿瘤标志物检查。磁共振胰胆管造影（MRCP）可清晰地反映胆管梗阻的部位、形态，还能见到类似充盈缺损的胆囊影像。进行ERCP及PTC时，在X线或超声引导下经皮经肝穿刺直接做胆囊造影（PTCC），成功率分别为85%和95%以上，还可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断率为85%左右。选择性肝动脉造影和胆囊动脉造影的诊断率为70%～80%，并可能发现早期癌。PTCCS是目前诊断胆囊病变最直观的手段，能直接观察到胆囊黏膜的细微改变，并在直视下取病变组织活检，是当今诊断早期胆囊癌的最好方法。
3.肝外胆管良性肿瘤 肝外胆管良性肿瘤十分罕见，其中乳头状瘤最常见，常发生于肝胰壶腹。早期可无症状，肿瘤增大后可造成胆管梗阻、继发感染和坏死出血，主要表现为黄疸、上腹痛、胆管炎和胆管出血。B型超声和内镜超声（EUS）可检测到病变以上胆管扩张，病变部位有半球形中低回声区，无声影。PTC和ERCP可以见到胆管扩张及梗阻的部位和形态，并可收集胆汁做细胞学和肿瘤标志物检查。MRCP可更清晰地显示肿瘤及梗阻部位。纤维胆道镜及经口胆道子母镜（PCS）更可直视胆管内病变并取组织活检。
4.肝外胆管癌 肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。
（1）影像学检查
1）B型超声扫描以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚；②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声团块影；③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓；④同时还可了解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移情况。B超的不足之处在于可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身等因素影响。
2）CT扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变（肥大或萎缩），肿瘤与尾叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。增强扫描可使组织结构更为清晰。螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的图像信息，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用多种图像处理方法显示血管影像。因此，螺旋CT可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解门静脉系统的受累情况。
3）MRCP与超声及CT比较有明显的优势。①具有非侵入性、无创性、无放射性、无需对比、患者易接受等优点；②可以清楚地显示整个胆管的情况，对临床分期和术前评估更准确；③安全，无并发症；④不能行ERCP检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查；⑤可以指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置。肝门部胆管癌MRCP主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块，向腔内或腔外生长，边界欠清晰，T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张，肿瘤下方胆总管正常，并可显示胆囊管和胰管情况。如有肝门部淋巴结转移，CT和MRI表现为肝门部肿块，而MRCP表现为左、右肝管受压变窄或被破坏。如有肝内转移可见散在低信号影。
4）PTC：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但其是一种侵袭性检查，有引起出血、胆瘘、胆道感染和气胸的可能，其并发症发生率为1%～7%。同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行左、右叶穿刺造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位，而且这更加大了并发症的风险，并且行PTCD减少黄疸也是有争议的措施，还有引起癌转移的风险。
5）ERCP：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，如同时行PTC和ERCP，则可以相互补充，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰显像，是可靠实用的检查方法。ERCP最致命的并发症是造影可引起上行性感染诱发急性胆管炎、感染中毒性休克或多发性肝脓肿，给治疗带来困难，甚至失去手术的时机。随着CT、MRI、MRCP和超声技术的发展及普及，现在已基本不用PTC或PTCD，ERCP也因其致命的并发症很少被使用。
6）数字减影血管造影（DSA）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌时，动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色，门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。
（2）实验室检查：实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清胆红素以直接胆红素增高为主，γ-GT及碱性磷酸酶增高。长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害。可出现粪隐血阳性。血清和胆汁中癌胚抗原、CA19-9、CA50、CA242有一定的阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。
1）CA19-9：在无胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19-9＞37kU/L者达86%（47/55），＞222kU/L（正常值的6倍）者亦达71%（39/55）。CA19-9显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。
2）胆管癌相关抗原检测：胆管癌相关抗原（cholangiocarcinoma-related antigen，CCRA）是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。正常人血清中CCRA＜28.95g/L。胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。
CCRA与碳水化合物抗原（尤其是CA19-9）在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。
（3）细胞学检查：通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。为提高诊断敏感性，Mo-handas（1994年）等使用扩张器扩张胆管狭窄处后再取胆汁，结果阳性率从27%提高到63%，可能是狭窄段胆管扩张后，脱落游离的癌细胞更易进入胆汁。行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时，可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处，获取标本后行细胞学检查，或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检。这两种方法诊断特异性高，几乎可达100%。
（4）胆管癌分期和分型
1）胆管癌分期：按照国际抗癌协会（UICC）提出TNM分期标准，可把胆管癌分为0～Ⅳ期。0期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移。Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移。Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移。Ⅳa期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移。Ⅳb期：无论肿瘤大小、有无淋巴结转移，出现远处转移。Bismuth分型：1975年法国Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部，并已侵犯右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）。Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。
2）病理组织学分型：大体上分为4型：①乳头型：表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。②硬化型：质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生，向外周浸润累及肝门血管或方叶。③结节型：管腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。④浸润型：沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚，管腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，与硬化性胆管炎不易区别。
3）在组织学上又分为6型：①乳头状腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒细胞癌；⑥鳞状细胞癌。
【治疗原则】
基于目前循证医学研究的成果，对于胆道肿瘤的治疗原则推荐如下。
1.胆道良性肿瘤
（1）胆囊良性肿瘤
1）对于直径＜10mm的病变，又无明显的临床症状，无论单发或者多发可暂不手术，定期做B超观察随访。
2）当发现病变有明显增大时，应考虑手术治疗。手术指征：①病变＞10mm；②怀疑为恶性肿瘤，病变侵及肌层；③良性与恶性难以确定；④经短期观察病变增大较快；⑤病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空；⑥有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。
凡具有上述指征之一者，均应手术治疗。
3）胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法，外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。
（2）胆管良性肿瘤：胆管良性肿瘤主要治疗手段为手术治疗，常用手术治疗方法是胆管局部切除和胆管断端对端吻合术，外加“T”管支架。如对端吻合有困难，则行胆管空肠Roux-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术。位于壶腹部者，可切开Oddi括约肌行肿瘤局部切除术。当肿瘤位于胆管胰腺段内时，则只能行胰十二指肠切除术，如病理上能确诊为良性，亦可旷置肿瘤，行胆肠吻合以解除黄疸。胆管良性肿瘤局部切除后的复发率较高，Burhan收集88例胆管良性肿瘤，局切后局部复发率为22%；另外，胆管乳头状瘤和腺瘤有癌变倾向，因此对胆管良性肿瘤应采取积极的态度。
2.胆道恶性肿瘤
（1）手术治疗
1）胆囊癌的手术治疗：对NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者，手术是其主要治疗手段，部分Nevin Ⅴ期患者如全身情况良好，亦应手术探查，手术方式包括以下几种。
A.单纯胆囊切除术：适用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率为50%～100%。但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术，特别是病变位于胆囊颈部、胆囊管和胆囊床部位者，推荐此激进手术的依据是小部分患者仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发。
B.根治性胆囊切除术：适用于Nevin Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者，切除范围包括：完整的胆囊切除，胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫，楔形切除胆囊床2cm的肝组织。Ouchi报告未超过浆膜下的胆囊癌，行根治性胆囊切除，5年生存率为100%，若侵犯至浆膜外，其3年生存率仅17%。
C.胆囊癌扩大根治切除术：适用于Nevin Ⅴ期患者，手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器（肝、肝外胆管、胰十二指肠、横结肠、门静脉）整块切除和广泛的淋巴结清扫。其中受累肝脏的切除方式有肝楔形切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除，右半肝切除，或右三叶切除。扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高，预后差，5年生存率仅7.5%。应严格掌握适应证，仅限于年龄少于75岁、营养状况良好者。
D.姑息性手术：包括3个部位，①肿瘤的姑息性切除；②胆道转流手术：解除黄疸，方法有切开肝外胆管，左右肝管内置入记忆合金支架，或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术；③消化道转流术：肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术。
2）胆管癌的手术治疗：肝外胆管癌的手术包括根治性切除和姑息性切除，一部分晚期的胆管癌可通过PTC或ERCP放置内支架管而有效地减轻黄疸。
A.肝门部胆管癌的手术方法：①肝门胆管癌根治性切除术：包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管和肝十二指肠韧带内除血管以外的所有组织骨骼化切除，行肝管空肠Roux-Y吻合术。②肝门胆管癌扩大切除术：在骨骼化切除同时，加行左半肝、右半肝、中肝叶或尾状叶切除。门静脉壁受累时可部分切除或整段切除后重建。③肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管内记忆合金内支架植入和肝管空肠Roux-Y吻合术。支架可扩开狭窄的胆管，并延缓肿瘤残留或复发所致的胆管阻塞。④姑息性减黄引流术：包括肝管内置管内引流或外流术、左侧肝内胆管空肠吻合术、右侧肝内胆管空肠吻合术、U形管外引流术、记忆合金内支架术。不适合手术者，亦可行PTCD或ERCP内支架植入引流术。⑤原位肝移植术（OLT）：肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合，最大限度地切除患者的近端胆管，防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：a.已确诊为国际抗癌协会分期（UICC）Ⅱ期患者，剖腹探查无法切除者；b.拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者（R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌细胞）；c.手术后肝内局部复发者。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异，甚至优于根治性切除组。
B.中段胆管癌手术方法：可行胆管部分切除，肝管空肠Roux-Y吻合术，门静脉壁可部分切除或一段切除。不能切除者，则在其梗阻上方行胆道旁路内引流或外引流术。
C.下段胆管癌的手术方法：标准的术式为胰十二指肠切除术，肝门部胆管癌切除后5年生存率最乐观的为40%，其他的为10%或更低。局部复发是死亡的主要原因。下段胆管癌切除的患者存活率要高于肝门部胆管癌切除患者，有一组研究报道其5年生存率可达28%。
D.肝内胆管癌：小的周围型肝内胆管癌可行肝切除后而获长期生存，其5年生存率有人报告可达44%，巨大型肝内胆管难以切除，预后很差。无淋巴结转移和肝内外大血管侵犯的患者可行肝移植，少数研究中，肝移植后的5年生存率超过53%。
（2）放射治疗：适应证为肿瘤不能切除、切缘阳性、姑息性切除者及减黄术后和肿瘤复发者。由于胆管周围复杂的解剖关系，即使是达到根治性切除标准，切除范围也有限，有人报道给上述患者行放射治疗，可减少局部复发率。
胆囊癌手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率较高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50Gy。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给予20～30Gy的放射量。
常用体外照射方法进行治疗，特别是调强适型放疗可使靶区更精准，从而减少对周围胃肠等组织的损伤。胆囊癌体外照射适合根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为30～50Gy，共进行3～4周，照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。对于不能手术切除的胆囊癌患者，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70 Gy，7～8周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。肝门胆管癌切除术后行肝门部补充放疗，可减少局部复发。γ刀放疗亦是近年来逐渐兴起的新方法，据报道副作用更小。也可采用术中放疗和经PTCD或ERCP、 T形管和U形管将小型放射源送入胆管腔内或胆道支架内进行内照射治疗。
（3）化学治疗：胆道肿瘤对化疗药物的敏感性低，化疗的价值仍未得到充分肯定，可试用于部分患者。用于胆道肿瘤的化疗药物有：尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨），吉西他滨，铂类（顺铂、奥沙利铂），VP-16，MMC，ADM等，联合方案通常以尿嘧啶类或吉西他滨为基础。
1）全身性化疗：胆道肿瘤术后复发率高，有必要采用术后辅助治疗以降低其复发率并提高生存率。术后辅助化疗的价值与指征仍不明确，缺少大样本的Ⅲ期临床研究。过去曾有一项前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究报道，显示术后辅助化疗可提高胆囊癌患者的生存率，而对胆管癌患者无益处。晚期胆道肿瘤的化疗疗效仍较为有限，且缺乏标准方案。多项采用单药或联合化疗治疗晚期胆道肿瘤的临床研究相继开展，但多为小样本、非随机对照的Ⅱ期临床研究。单药化疗的有效率为10%～30%，中位总生存期（OS）为6～8个月，联合化疗的有效率为15%～35%，中位OS为6～12个月。推荐对于一般情况良好（ECOG PS0～1分）的患者，可选择Gemcitabine、尿嘧啶类、铂类中的两种药物联合化疗；对于ECOG PS2分的患者，可采用单药化疗；ECOG PS 3～4分者予最佳支持治疗。
适应证：①胆囊癌术后、有高危复发风险者的辅助治疗；②局部晚期或转移性胆道肿瘤的姑息治疗；③局限性胆道肿瘤放射治疗的增敏剂；④一般情况良好，骨髓储备及脏器功能正常。
常用的化疗方案如下，单药：CF、卡培他滨、吉西他滨等。联合方案：GemOx方案、CapGem、CapOx、GP、Gem+5-FU、FOLFOX、5-FU+DDP等。
2）介入化疗：晚期胆囊癌除向胆囊外发展直接侵犯肝脏外，并可通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，也可经血道向肝内和远处脏器转移。这些不能手术的晚期胆囊癌患者，采取综合措施，行选择性动脉灌注化疗或栓塞，可以缓解病情，少数患者也许可创造Ⅱ期手术切除机会，对手术切除切缘可能残留的患者亦可将选择性动脉灌注化疗作为围手术期综合治疗措施。介入化疗主要方法是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗，少数人可行栓塞。
A.选择性动脉灌注化疗：适应证相对局限，仅对邻近肝脏直接浸润的进展期癌，为保证手术切除和杀灭切除后残留的癌细胞，应在术前和术后分别进行动脉灌注化疗。肝脏浸润和肝门等处淋巴结的进展期癌动脉灌注化疗是控制癌肿发展的有效措施，应与其他措施配合定期进行。
灌注方法：与肝癌相似。胆囊动脉起源于肝右动脉主干，早期胆囊癌要超选择到肝右动脉至胆囊动脉行灌注化疗，胆囊动脉纤细超选择进入困难，可用明胶海绵将肝右动脉远端分支栓塞，再经肝右动脉主干灌注，药物即可大部分进入胆囊动脉。对侵犯肝脏右叶前段的胆囊癌，此时插管至肝右动脉主干灌注化疗，可同时兼顾胆囊原发癌及肝脏浸润癌。对侵犯肝脏并有肝门等淋巴结转移者，导管只需插入至肝总动脉，灌注的药物可进入肝固有动脉、胆囊动脉和胃十二指肠动脉，同时兼顾胆囊原发癌、肝浸润癌和肝十二指肠韧带的淋巴结转移癌。淋巴结转移灶压迫胆道致梗阻性黄疸者还要经皮穿刺胆道引流、胆管扩张或胆道内支架植入术。
B.选择性动脉栓塞治疗：胆囊癌浸润肝脏，可见胆囊动脉与肝右动脉干间形成吻合，如能超选择至这些异常吻合支的供血干，可行碘油抗癌药乳剂栓塞治疗。早期胆囊癌、栓塞胆囊动脉引起胆囊坏死；晚期胆囊癌发生淋巴结转移者，大范围栓塞引起胃和胰腺严重反应，上述两种情况不能进行栓塞治疗。
技术：同肝癌动脉栓塞治疗，超选择插管至肝右动脉干，造影证实为癌区供养血管，先行灌注化疗，再以碘油抗癌药乳剂栓塞胆囊动脉，栓塞剂一般用5～10 ml即达满意栓塞效果。
（4）免疫治疗：免疫治疗在胆囊癌的治疗中还属探索阶段，若辅以化疗、放疗或手术治疗，可以提高免疫能力，增强治疗效果。
（5）中医治疗：祖国医学认为胆管癌与先天不足、禀赋异常，七情内伤、脏腑亏损，六淫外侵、气血凝结，饮食劳伤、正虚邪留等密切相关。根据“祛邪而不伤正，扶正而不留邪”的原则，提出采用健脾益气、补养气血固其本，同时予以清利湿热、退黄、解毒散结抑瘤治其标。固本祛邪，整体抑瘤，既能有效地抑杀肿瘤细胞，改善人体失调的内环境，加强及提高对癌细胞的监控能力，同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化，使癌细胞在无毒副作用的情况下逐步萎缩，从而能对胆道恶性肿瘤患者产生较好的治疗效果，达到减轻症状、延长生命的目的。
另外，中医还可以作为辅助治疗手段，减轻手术及放化疗的副作用。中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使患者体质得到一定程度恢复。化疗与中药联用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使患者耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复，增强体质，提高疗效。
（6）多学科综合治疗：近年来，“肿瘤多学科综合治疗”概念的提出，使得肿瘤的治疗上了一个新的台阶，其是指根据患者的身心状况及肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。
1）多学科综合治疗方案的基本原则如下。
A.明确目的：根据患者的基本情况，明确治疗是根治性还是姑息性的治疗，依次来选择治疗方法。
B.局部与全身并重的原则：在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。
C.分期治疗的原则：同一恶性肿瘤不同的TNM分期，有不同的综合治疗方案。
D.个体化治疗的原则：根据具体患者的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和患者自己的愿望及肿瘤的异质性设计具体的多学科综合治疗方案。
E.生存率与生活质量并重的原则：治疗后，患者的预期寿命延长，生活质量改善，生活依赖性改变等。
F.成本与效果并重的原则：成本最低原则（临床效果基本相同的多种治疗模式，首选费用最低的方案）、成本效果原则（单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果）、成本效用原则（成本相同时，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式）、成本效益原则（用货币为单位进行计算，效益大的为首选）。
G.中西医并重的原则：中医药的最大优势体现在协助肿瘤患者的康复上，中医的辨证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果、延长患者的生命和保证生存质量是相当需要的。
H.不断求证的原则：肿瘤的多学科综合治疗还没有固定成熟的模式，还处在一个不断探索的阶段。因此，恶性肿瘤的任何一个多学科综合治疗的模式，必定代表某一阶段的研究成果，它的不足甚至错误，只能在不断求证的过程中借助循证医学证据，不断改进。
Ⅰ.符合医学上提倡的生理-心理-社会模式的原则：通过心理治疗，可以使患者减轻精神症状；缓解压力；学会适应环境；通过学习重回正常生活；减轻患者配偶及亲属的压力；学会减轻恶心感、疼痛感，缓解失眠的方法等。
2）多学科综合治疗方案的最终判断指标。
A.必须能延长患者的无瘤生存期和总的生存期。
B.必须有尽量少的近期和远期毒副作用。
C.必须能够提高患者的生存质量。
D.必须符合成本效益的原则。
E.能够使患者回归社会，恢复健康的人际交往。
多学科综合治疗的目的不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，而在于充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数。让患者得到最有效、最合理、最经济、毒副作用最少的治疗。
（万 荣 王兴鹏）