早期癌和巨大平坦病变的内镜下黏膜剥离术
内镜下黏膜剥离术（ESD）源自内镜下黏膜切除术（EMR），近几年逐渐广泛应用于消化道巨大扁平息肉、早期癌和来源黏膜肌层和黏膜下层肿瘤的治疗。对于浸润程度较浅、无淋巴结转移的病灶，内镜下治疗可以达到完整大块切除的效果。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）食管内病灶
1）大于15mm的食管高级别上皮内瘤变。
2）早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高和（或）中分化鳞癌。
3）伴有不典型增生和癌变的Barrett食管。
4）姑息性治疗：对于①侵犯深度超过SM1；②低分化食管癌；③心、肺功能较差不能耐受手术的高龄患者；④拒绝手术者，需结合术后放疗。
（2）胃内病灶
1）不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
2）肿瘤直径≤30mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。
3）肿瘤直径≤30mm，无合并溃疡存在的分化型SM1黏膜下癌。
4）肿瘤直径≤20mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。
5）＞20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。
6）EMR术后复发或再次行ESD困难的黏膜病变。
7）高龄，或有手术禁忌证，或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
（3）结肠内病灶
1）无法通过EMR实现整块切除的＞20mm腺瘤和结直肠早癌。术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除。
2）抬举征阴性（non-lifting sign positive）的腺瘤和早期结直肠癌。
3）＞10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。
4）反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。
2.禁忌证 有严重的心、肺疾病，血液病，凝血功能障碍，服用抗凝剂且凝血功能未纠正的患者；病变浸润深度至固有肌层；明确淋巴结转移的早期癌症。
【术前准备和术后处理】
1.知情同意 实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书。对于拟行ESD的消化道早癌患者，应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，追加外科手术等其他治疗的可能。
2.患者准备 术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD。对服用抗凝药患者，需心内科医生评估原发病高危或低危风险，并酌情停药。
3.麻醉与监护 ESD手术耗时相对较长，清醒状态下患者难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物以及胃腔内血性液体和染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合患者情况决定采用麻醉方式。下消化道ESD采用静脉麻醉。
4.器械准备 器械准备大致与EMR相同。ESD治疗中常需要使用内镜前端透明帽，可有助于：①充分暴露病灶；②推顶病灶，暴露黏膜下层，为剥离提供良好视野及操作界面；③压迫止血。ESD治疗中所运用的电切割刀种类更多，包括钩刀、IT刀、dual刀、海博刀等。
5.术后处理 术后切观察症状及体征变化，手术当日应禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食；上消化道病变患者可给予质子泵抑制剂；上消化道ESD选用第一、二代头孢菌素，结直肠ESD选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。ESD术后可酌情使用止血药物。如有不明原因的胸、腹痛，应及时行胸腹透视、超声或CT检查；怀疑创面出血，建议尽早内镜介入，寻找出血部位并给予止血处理；术中并发穿孔时，内镜下修补后，胃肠减压，予以禁食、抗感染等治疗，严密观察胸、腹部体征；保守治疗无效者，应立即外科手术治疗。
为提高病理学诊断的准确性，将标本浸泡于福尔马林前须展平、染色、测量大小、拍照，并用细针固定标本的四周。以2mm间隔连续平行切片，然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查。切除标本的病理学报告须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘，是否有淋巴管和血管受累等。
【手术过程】
内镜下黏膜切除技术主要分5个步骤进行。
1.标记 标记的目的是为了确定病灶切除范围，进行标记时，一般于病灶外缘2～5mm处用高频电刀进行电凝标记，每个标记点之间距离为2mm左右。
2.黏膜下注射 将注射液注入多个标记点外侧。注射时通常从病变对侧端开始，注射液体量根据病变大小而定，以整个病变充分抬举为限，并可在操作中重复注射。这种操作有利于病灶抬起，与其下面的肌层组织分离，减少固有肌层的损伤，从而降低穿孔和出血等手术并发症的发生率。
3.切开黏膜 于标记点或其外侧用电刀先切开部分黏膜，再深入黏膜下层切开周围全部黏膜。此步为ESD手术的关键，前期标记和反复黏膜下注射等准备工作十分必要，前者影响一次性切除的完整性，后者影响穿孔等手术并发症的发生概率。
4.剥离病灶 在进行剥离前，一定判断病灶是否充分抬举。操作过程中，可反复进行黏膜下注射充分抬举病灶，是剥离成功的前提。对于体积较小的病灶，可以直接使用圈套器剥离；对于体积较大的病灶，用电刀在其下方的黏膜下层进行剥离操作。
5.处理创面 完成病灶切除后，用止血钳和氩离子血浆凝固术对所有可能发生出血的部位进行预防性止血，有大血管的部位予以止血夹夹闭，然后喷洒黏膜保护剂。对于治疗中微小穿孔进行内镜下修补。
【并发症及处理】
1.出血 ESD治疗中，出血是最常见的并发症。术中出血会严重影响手术的操作视野，增加操作难度，延迟手术时间，降低手术效率，甚至引发穿孔。接受ESD治疗的患者须在手术至少1周前停止服用抗凝类药物；对于术中出血，治疗过程中发现出血点应及时止血。创面的轻微渗血可用点切割刀直接电凝止血，出血量较大的动脉出血，常需热活检钳精确钳夹破损血管后止血。术后出血患者会出现黑便、便血、呕血、胃管引流出鲜红色液体等症状，出血量大时还会伴有低血容量性休克的全身症状。出血量小全身情况稳定的患者，可先行保守对症治疗，若出血持续，应积极行内镜下止血治疗。
2.穿孔 由于ESD切除范围较深，较EMR易造成消化道穿孔。穿孔曾经被视为极严重的ESD并发症，通常会导致患者气胸、气腹、皮下气肿、胸腔积液和腹水，甚至威胁生命。然而，随着近几年内镜技术的不断发展，穿孔的预防和处理得到了极大的改善，术中穿孔常可用金属夹夹闭法和尼龙绳缝合法修补破损消化道壁。术后禁食补液，胃肠减压，抗生素预防感染，监测生命体征。对于穿孔引发的皮下气肿，大部分可在术后短时间内自行吸收消失。对于较严重的气胸、气腹，需要及时进行穿刺排气直至病情改善。若内镜下修补失败，腹膜炎症状及全身中毒症状进展时，可手术治疗。
3.术后狭窄 多与切除面积过大有关，食管病变超过3/4圈切除后多有狭窄发生。术后第二周开始预防性球囊扩张，每周2次，一般7～8周；局部注射泼尼松等可在一定程度上预防术后狭窄的发生。狭窄发生后使用球囊扩张治疗或用Hook刀放射状切开狭窄环，或置入可回收支架扩张。