一、上消化道狭窄
（一）食管狭窄的内镜治疗
引起食管狭窄的常见病因有几下几种。
（1）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）：是食管良性狭窄的最常见病因。由于反复的炎症过程可导致局部纤维组织呈环形增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。
（2）腐蚀性狭窄：多见于食管烧伤和酸、碱腐蚀性损伤。
（3）食管外占位压迫：常见原因为纵隔肿瘤或肿大淋巴结，或被畸形的右锁骨下动脉所压迫。
（4）食管原发癌、食管转移癌、纵隔及邻近组织器官恶性肿瘤浸润均可导致食管恶性狭窄的发生。
（5）其他原因：感染（如食管结核病、念珠菌性食管炎等）、免疫性（如食管克罗恩病）、类风湿病及运动障碍性贲门失弛缓症等。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
（1）食管的良性狭窄。
（2）食管手术后吻合口狭窄。
（3）食管环或食管蹼。
（4）贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛。
（5）食管癌或贲门癌。
（6）内镜治疗后食管狭窄。
2.禁忌证
（1）内镜检查不能合作者。
（2）严重心、肺疾病不能耐受内镜检查和扩张（如急性心肌梗死、心力衰竭等）者。
（3）活动性上消化道出血者等。
（4）食管病疑为穿孔者。
（5）所有的凝血功能障碍患者，包括口服阿司匹林或华法林或有凝血缺陷的患者。
【手术过程】
1.探条扩张法 探条扩张法主要用于食管非动力性狭窄，如吻合口狭窄和晚期肿瘤性狭窄。探条式扩张器可以由金属或聚乙烯等材料制作而成，可以在内镜下和（或）X线引导下进行操作。操作时胃镜插入食管以了解病变范围，可自活检孔道插入导引钢丝，将导丝前端插入狭窄远端，在X线定位下，明确狭窄部位，保留导丝并退出内镜。选择与狭窄部位大小相似的探条，将其沿导丝慢慢推进，直至扩张器体部通过狭窄口，依次增加扩张器的直径，使胃镜能通过狭窄处即可。
2.气囊扩张法 气囊扩张器有很多种型号，目前主要有两种类型。一种是可以通过内镜活检孔的气囊，用于各种狭窄的扩张，如食管烧伤后狭窄、肿瘤性狭窄等。另一种是不能通过内镜活检孔的大气囊，这种气囊扩张器多用于贲门失弛缓症的扩张治疗。操作时按常规插入胃镜，胃镜头端置于食管狭窄处上方，将气囊导管在内镜监视下通过狭窄部位。气囊充气，通过外接压力泵控制气囊，根据患者耐受情况持续扩张，放气后休息几分钟，再重复操作，直至注气时阻力明显减小为止。
3.金属支架置入术 金属支架置入术主要适用于食管、贲门部肿瘤所致的狭窄或多发癌肿所致的狭窄，良性疾病一般不用此方法。食管支架品种繁多，支架选择时应考虑如下因素：①支架性质，是记忆合金还是不锈钢丝；②带被膜支架还是不带被膜支架，前者适用于癌性狭窄，或合并有食管气管瘘；③支架内径与长度；④是否防反流。操作时，首先经胃镜或透视确定狭窄部位和长度，选择适当的支架，支架长度必须超过病灶长度4cm以上，经活检孔将导丝通过狭窄部，X线透视下经导丝推入安装系统，支架通过病灶后，使其上、下端均超出病灶2cm以上，支架原位扩张后，退出安装系统；再次插入内镜观察支架安放情况。
（二）胃出口梗阻的治疗
胃出口梗阻包括远端胃、十二指肠和近端空肠梗阻，患者多表现为恶心、呕吐、营养不良和脱水，常见的病因包括胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壶腹癌、胆管癌、十二指肠和空肠转移性肿瘤及外压性肿瘤等。
【适应证与禁忌证】
1.适应证
（1）进展期胃十二指肠原发恶性肿瘤导致的胃出口或十二指肠梗阻，已失去根治性切除机会或不能耐受手术者。
（2）胃十二指肠恶性肿瘤术后吻合口复发，导致出口梗阻者。
（3）邻近脏器（如胰腺、胆总管、肝脏等）的恶性肿瘤浸润，导致梗阻者。
（4）盆腹腔恶性肿瘤（如卵巢癌、结直肠癌、淋巴瘤等）淋巴结转移，浸润和压迫，导致梗阻者。
（5）无法耐受手术治疗的良性疾病造成的胃出口梗阻者。
2.禁忌证
（1）伴有气腹或腹膜炎体征的上消化道穿孔者。
（2）合并远端多处消化道梗阻者。
（3）良性狭窄的梗阻应作为相对禁忌证。
【手术过程】
器械准备与操作方法：同食管气囊扩张治疗与金属支架置放术。
【并发症及处理】
1.疼痛 主要与支架过大、狭窄严重、位于上段食管有关，支架位置越高，症状就越明显。对轻度疼痛不影响工作和休息者，一般不予以处理；中度疼痛者给予止痛片等对症处理，但是用药前应排除心绞痛、气胸及穿孔等并发症；重度疼痛药物控制无效者，给予硬膜外麻醉止痛。
2.穿孔 主要因为消化道管壁薄弱或操作不当引起。食管穿孔和胃十二指肠穿孔的表现各异，分述如下。
（1）食管穿孔：患者突然出现胸部的剧烈疼痛或上腹部疼痛，扩张后胸腹痛持续，向肩背部放射，并出现寒战、高热、气促、呼吸困难和中毒症状。当临床上怀疑穿孔时，可立即在X线透视下，见造影剂漏出食管外即可明确食管穿孔诊断，或者行X线透视可见纵隔阴影增宽，纵隔内有积气，一侧或两侧胸腔内有气体、液体。必要时行胸腔穿刺，可抽出气体或食物残渣、液体等。对于颈部食管穿孔未破入胸腔，行局部或纵隔引流，同时禁食2～3日，给予补液、抗感染等保守治疗，一般均能好转。而对于胸段食管穿孔，行胸腔闭式引流术，并给予抗休克、抗感染治疗，积极改善营养状况，促进愈合。如果上述治疗无效，应及早手术治疗。
（2）胃、十二指肠穿孔：急性穿孔后，胃、十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后可导致患者出现中毒性休克。体格检查可见全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈木板样强直，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱或消失。立位腹透大多数患者右膈下可见游离气体影。如有疑问，可行腹腔穿刺。对于一般情况较好，症状和体征较轻的胃、十二指肠穿孔的患者，可采用胃肠减压、补液、抗感染等保守治疗，经非手术治疗6～8h后病情加重需立即行手术治疗。
3.出血 内镜治疗时，由于消化道黏膜被擦伤或撕裂。多数患者在内镜治疗后都会有少量出血，少数患者出现大量出血，表现为突然的呕血或解柏油样大便，患者感到头晕目眩、周身无力、心慌，体格检查可见患者面色苍白、脉搏细速、血压下降、上腹轻压痛及肠鸣音增多。对于扩张后局部出血量少者，在治疗后局部喷洒止血药物即可，也可采用电凝、激光、微波等治疗。较大的血管破裂出血时，可采用胃镜末端附加气囊压迫，或使用金属夹夹闭止血。一旦发生大出血，应及时给予抗休克、止血治疗，必要时与手术室取得联系及时手术止血。
4.感染 消化道内的细菌通过黏膜损伤处入血，引起全身性感染。可全身使用抗生素，并给予支持、对症处理。如果患者并发呼吸道感染，要鼓励患者咳痰。对传染性疾病患者，暂时不做内镜治疗或使用专门的器械。
5.反流性食管炎 多发生在食管下段病变，特别是贲门病变，主要表现为胸骨后的烧灼样不适感，可在术后给予抗酸及胃动力药物，建立新的饮食习惯，如少食多餐，少进高脂食物，避免餐后平卧和在睡前2～3h内进食，睡眠时尽量采用右侧卧位，以利于胃的排空。
6.食管气管瘘 这种并发症比较少见，由于患者长期反复的吞咽动作加上食管本身的蠕动与支架的扩张力相互作用，致食管壁破溃所致。表现为吞咽水和食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染，可行碘油或钡剂食管造影，明确有无食管气管瘘。对出现食管气管瘘者，可再置入覆膜支架进行封堵。
7.呼吸系统并发症 手术时的误吸、食管气管瘘、术后胃食管反流等均可引起呼吸系统的并发症，少数晚期食管癌患者放置支架后出现气管压迫症状，表现为气促和肺不张等。手术时应尽量避免误吸，部分患者术后可预防性使用抗生素。有支气管瘘者采用覆膜支架，有支气管压迫症状者可放置气管支架。如果已并发呼吸系统疾病，可根据具体情况给予抗感染、对症处理。