二、胃石症
【概述】
摄入某种植物成分或吞入毛发或某些矿物质如碳酸钙、钡剂、铋剂等在胃内凝结而形成的异物，称为胃石症（gastric bezoar）。按胃石症的组成内容物可分为植物石、毛石、乳酸石、医源性胃石等类型，其中以植物石最为常见。患者可以完全无症状，也可以有上腹不适、食欲不振、口臭、恶心、呕吐或不同程度的腹胀、腹痛等。
【诊断要点】
患者有进食柿子、山楂、黑枣史，吃后不久出现胃部症状，包括反复上腹痛、呕吐、黑便等，应警惕胃石。慢性胃柿石患者，因病程较长，症状常与慢性胃炎、溃疡病或胃癌相似，但通过X线钡剂造影或胃镜检查很容易与上述疾病相鉴别。可经胃镜及X线检查而确诊。
1.临床表现 胃石患者的临床症状和体征与胃石的大小、形态、性质以及对人体消化、运动功能影响程度等因素有关。患者可以完全无任何症状，也可以有上腹不适、食欲不振、口臭、恶心、呕吐，或不同程度的腹胀、腹痛等。查体时常于上腹部触及移动性包块，一般无明显压痛。
临床上常见的并发症为慢性非萎缩性胃炎和胃溃疡，其发病率均在60%～70%。若合并胃炎、胃溃疡、胃出血或幽门梗阻，则可有反复腹痛或呕血、呕吐等相应的临床表现。偶可发生大出血、穿孔或胃石进入肠道引起肠梗阻者，其临床症状和体征更为明显而严重。
2.辅助检查
（1）X线检查：X线钡餐透视或气钡双重造影，可发现钡剂在胃内产生分流现象，并显示浮于钡剂上层游离性、团块状、圆形或椭圆形充盈缺损区，而胃黏膜结构光整，胃壁柔软。当胃内钡剂排空后仍可见团块影上有条索状、网状或片状钡斑黏附。按压团块阴影无明显压痛，并可随力度而改变轮廓形态及位置，提示结块有一定压缩性、游走性。
（2）胃镜检查：胃镜下可直视观察胃内结石的形态、性状等。植物性胃石因结块成分不同，可呈黄色、棕色、褐色或绿色，常为圆形、椭圆形的单个或多个游离团块。毛胃石一般为黑色或棕褐色，呈“J”形或肾形，可充满胃体或伸入十二指肠。胃镜还可了解胃部是否合并胃炎、溃疡病等其他征象，必要时还可钳取结块成分或并发症的胃组织进行分析。因此，有条件的医院疑胃石症时应把胃镜检查作为首选的诊断手段。
（3）B超检查：B超对胃石诊断有一定帮助。通常嘱患者饮水500～1000ml，坐位或半卧位检查，可见到胃内有界限清晰的强回声团块影像，浮于水上层，并可随体位变化或胃的蠕动而改变位置。
【治疗原则】
胃石治疗的方法颇多，根据胃石的性质、患者的生理病理状况和医院的设备条件等具体情况而决定采用哪种治疗措施。
1.内科药物治疗 以改变患者胃的内环境，使胃石松软、溶解、变小，提高胃动力功能，促进其自然排出。植物性胃石，应用碳酸氢钠治疗的历史悠久，口服常用量为每次3～4g，3次/d，7～10日为一疗程，也可同时加服等量的发泡剂，加强疗效，缩短疗程。有人主张在上述治疗的基础上加用胃蛋白酶或胰蛋白酶0.5～1g，也可用糜蛋白酶（α糜蛋白酶）5～10mg溶于50～100ml水中口服或从胃管中注入，也有加用乙酰半胱氨酸（acetyl cysteine）0.5g溶于生理盐水50ml从胃管中注入，连续2～3日，以消化胃石的某些成分，使胃石结构解体、溶化并排出。对胃运动功能欠佳的患者，可用甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮或莫沙比利，促进胃蠕动以利排石。此外，有报告加用番木瓜酶（papain）50mg或纤维素酶（cellulase）5mg溶于1000ml水中，连服2日也可见效者。用药时间应在三餐之间或空腹服用，有利于药物与胃石充分作用，提高治疗效果。
2.手法碎石疗法 对于无明显症状和无并发症的胃石患者，如柿石、山楂胃石等，可以试行腹外按摩压挤，使胃结块破碎变成小块状，然后进行洗胃或给予泻剂，加快结块排出。
3.X线下网套碎石法 早年曾用金属导线制成一网套插入胃管中，在钡剂显示胃石时让套网套住并拉紧导线切割胃石。反复操作使其切成碎块并自然排出。也可在此基础上加服碳酸氢钠、甲氧氯普胺（胃复安）等促进排石。
4.胃镜下碎石 应用胃镜治疗胃石发展很快，搭配方法很多。可以在镜下用活检钳咬割、钳切、捣击、穿刺破坏胃石包膜或外壳，并反复用水冲洗干净；也可利用内镜手术刀反复剪断胃石包膜和结块。或在纤维内镜下用钢丝圈套器，套切石体，再用兜抓钳抓成碎块，让其自然排出。近年来，胃镜下激光引爆碎石已成为国内外治疗胃石有效的新途径，尤其是较大较硬的胃石，插入纤维内镜看清胃石，用生理盐水冲洗干净使其充分暴露。再注入生理盐水让胃石半浸泡于水中，使其在爆破时有一定的缓冲力。然后经胃镜活检钳管道插入光纤弹头，并使其顶住结石中心部位的表面上，此时使激光器充电引爆，可把结石炸裂或炸开一小洞，再沿裂缝或小洞反复引爆3～5根弹头后，结石可被击成小块或颗粒状。此外，在胃镜下微波碎石，也是新近用于治疗胃石的另一简便方法。常规胃镜下暴露结石，通过活检钳孔插入微波天线，选用功率为60～90W，将微波电极头对准胃石，通电进行反复烧灼，并变换结石位置，直到胃石灼成蜂窝状或断裂成碎块为止。上述纤维内镜下碎石过程中，可经活检钳插入细塑管，对着被击碎的胃石注入10%碳酸氢钠150～200ml，有利于胃石的软化排出，提高治愈率。如果胃石患者没有合并胃炎、溃疡病等，碎石后不需特殊处理，建议进食少渣饮食3日，1周后复查；若合并胃炎、溃疡病者，则给予抗生素、胃黏膜保护剂及组胺、H2受体拮抗药等相应治疗。
5.体外冲击波治疗 体外冲击波从治疗肾结石发展到治疗胆结石，近年已试用于治疗胃结石并获得成功。治疗前2日进流质饮食，治疗时不需任何麻醉，嘱患者饮水500 ml使胃充盈，俯卧B超定位后，以12kV电压每分钟放电80次，共冲击1500～2000次，一般结石会呈破碎状影。治疗过程患者无任何不适，也不会造成胃黏膜损伤。3日后B超复查，了解胃石是否排尽。
6.外科手术治疗 胃结石较大、坚硬难溶，经内科治疗、内镜下碎石、微波或冲击波等治疗未能奏效，或并发较严重胃溃疡、出血、穿孔或梗阻者，以采用外科手术治疗为宜。
【预后】
一旦清除胃石，就不会对身体再发生危害。
（熊 华 房静远）