第一节 胃镜检查
胃镜是上消化道的首选检查方法，诊断可靠，安全性高。最早的胃镜是1868年德国人Kussmaul从江湖吞剑士那里得到启发，首次成功地用长56cm、直径13 mm的金属管，末端装有镜子的工具来观察胃。胃镜也从硬质镜到纤维镜（1957年），再到电子镜（1983年），逐步得到发展，现已广泛用于临床。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
（1）有上消化道症状，疑诊食管、胃及十二指肠炎症及肿瘤患者。
（2）上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。
（3）急（慢）性上消化道出血，病因及部位不明者。
（4）需随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃出现症状等。
（5）高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。
（6）适于胃镜下治疗者，如胃内异物、胃息肉、食管贲门狭窄等。
（7）判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）的疗效。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
1）严重心脏病如严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭。
2）严重肺部疾病：哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。
3）精神病及意识明显障碍不能合作者。
4）疑为休克、上消化道穿孔等危重患者。
5）急性重症咽喉部疾病，尤其是腐蚀性炎症，胃镜不能插入者。
6）明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。
（2）相对禁忌证
1）心、肺功能不全。
2）消化道出血患者，血压未稳定者。
3）有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者。
4）高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室者。
【检查前准备及检查后处理】
1.检查前准备 内镜消毒；患者检查前需做HBsAg和肝功能检查；受检者检查前禁食6～8h，有幽门梗阻患者应增加禁食时间，必要时洗胃；口服去泡剂；咽部麻醉，减少咽部反应，使进镜顺利，减少患者痛苦；对精神紧张的患者，在检查前15min使用地西泮10mg肌内注射以消除紧张；嘱患者松解领口及裤带，取出活动假牙，轻轻咬住牙垫；左侧卧位躺于检查床，身体放松，双腿屈曲；口侧垫消毒巾，消毒巾上置弯盘，承接口腔流出的唾液或呕出物。
2.检查后处理 如未做活检或内镜下治疗者可进普食；如行活检或行麻醉者应2h后进半流质。对个别疼痛或腹胀症状较严重者，或活检后渗血较多者为防出血、穿孔，可留院观察1日。
【临床应用】
1.正常胃镜检查表现 正常胃黏膜呈均匀的橘红色。胃幽门呈圆形，当幽门收缩时，可见星状皱襞。胃窦部黏膜在充气后一般看不到黏膜皱襞；胃窦部蠕动收缩时，使胃窦腔闭锁，形成假幽门。胃角是胃镜检查中容易找到的重要定位标记，呈光滑弧形，其一方为胃体腔，另一方为胃窦。胃体部小弯侧黏膜充气后无皱襞，短而光滑；胃体大弯侧黏膜皱襞较粗，充气后不易消失。胃底呈光滑的圆屋顶状，胃底位置较低，胃内黏液等液体聚积于此处，称黏液湖。贲门呈卵圆形，常处于收缩状态，其与食管的连接处可见食管、胃鳞柱状黏膜交界形成的齿状线。
2.临床常见疾病的胃镜下诊断
（1）胃食管反流性疾病：胃食管反流性疾病可以仅有症状而内镜下无明显异常，故内镜检查阴性并不能排除该病的存在。其镜下表现有：黏膜充血、糜烂、溃疡，且多为带状；严重者可合并食管狭窄、Barrett食管及癌肿。
（2）Barrett食管：Barrett食管在内镜下表现有以下特点：①齿状线上移，不规则；②Barrett食管内的黏膜色调比胃黏膜浅而粗糙，常呈细沙颗粒状；③可以观察到残存的食管上皮黏膜岛；④在炎症消退期常可观察到栅状食管毛细血管网。在实际工作中，对于Barrett食管的诊断还必须与组织病理学诊断相结合。
（3）食管癌
1）癌前病变：内镜下食管黏膜异型增生多表现为黏膜不光滑，局部增生样改变或糜烂，色淡，有时类似白斑样改变，有时呈充血样，血管纹理不清。碘染色为淡染区或不染区。食管黏膜的异型增生多数与早期食管癌表现相似，需借助病理活检才能鉴别。
2）早期癌：食管早癌内镜下表现如下：①病变处黏膜充血、肿胀、微隆起；②病变处黏膜有糜烂，颜色较正常为深，失去了正常的黏膜光泽，或有散在的小溃疡，底部附有黄白色或灰白色物；③病变处黏膜有类似白斑样改变，微隆起于正常黏膜，白斑周围黏膜颜色较深，黏膜皱襞中断，管壁僵硬，触之不易出血；④病变处黏膜不规则增厚，呈小结节样隆起，表面糜烂。为发现早期病变，可做碘染色，癌组织一般不变色。
3）进展期癌：有肿块突入食管，并有糜烂和溃疡，溃疡底部高低不平覆污秽苔，有时癌肿呈环形生长，使食管狭窄，内镜不能通过。病变处黏膜僵硬，质脆，触之易出血，癌肿近端扩张不明显。食管癌通常分为5型：①隆起型（Ⅰ型）；②溃疡型（Ⅱ型）；③溃疡浸润型（Ⅲ型）；④弥漫浸润型（Ⅳ型）；⑤混合型（Ⅴ型）。
（4）贲门失迟缓症：胃镜检查时可发现食管内食物和消化液潴留，食管扩张，食管下段括约肌紧闭，还有的特征是当轻度加压时内镜可突然进入胃内。部分患者胃镜检查无明显异常。有时食管与胃交界处的肿瘤表现相似于原发性贲门失迟缓症，应注意鉴别。
（5）食管和胃黏膜下病变：黏膜下病变包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、间质瘤、囊肿和血管瘤等。它们在内镜下的共同特点是黏膜隆起，但依据不同病变的性质、形态和大小又有所不同；体积较小者黏膜表面多光滑，较大者表面可有糜烂或溃疡。进一步确诊依赖于超声内镜。
（6）胃炎
1）急性胃炎：内镜所见有急性糜烂性胃炎、出血性胃炎；表现为黏膜弥漫性或局部明显充血、黏膜下出血点、黏膜糜烂出血等。
2）慢性胃炎：①慢性浅表性胃炎：镜下表现为充血、水肿、糜烂及附着性黏膜增多。②慢性萎缩性胃炎：镜下表现为黏膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰黄或灰白色，可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布。周围境界不清，可表现为红白相间，以白为主。萎缩性胃炎常需病理检查才能确诊。
（7）消化性溃疡：内镜下，消化性溃疡可呈圆形、椭圆形、线性或不规则形，基底光滑，常附有白苔；周围黏膜充血水肿，稍隆起，有时可见周围黏膜聚集；有时溃疡呈“霜斑样”。胃镜下，按胃溃疡和十二指肠溃疡的状态及严重程度，从重到轻分为急性期、愈合期、瘢痕期。
（8）胃癌
1）早期胃癌分类：凡肿瘤局限在黏膜或黏膜下层者，无论有无淋巴转移，均称为早期胃癌。内镜分类多采用日本内镜学会分类法。
Ⅰ型：隆起型，病变向腔内隆起超过5mm以上。
Ⅱ型：平坦型，分为3个亚型。Ⅱa型：浅表隆起型，病变高度＜5mm。Ⅱb型：表面平坦型，病变隆起凹陷均不显著，仅有色泽改变。Ⅱc型：浅凹陷型，病变轻度凹陷，相当于糜烂。
Ⅲ型：凹陷型，相当于浅溃疡。
如果病灶合并2种形态，则分别记录，如Ⅱa+Ⅱc、Ⅲ+Ⅱc等，即主要病变在前，小的病灶在后。
2）进展期胃癌的内镜分类：凡肿瘤已侵及固有肌层者，统称为进展期胃癌。目前多采用Borrmann分类法，分为4型。①BorrmannⅠ型：息肉型，病灶隆起显著，表面可有糜烂，与周围黏膜分界清楚。②BorrmannⅡ型：溃疡型，呈较大的溃疡，周边黏膜隆起形成环堤，周围黏膜浸润不显著。③BorrmannⅢ型：溃疡浸润型，溃疡周围浸润显著，范围超过溃疡，环堤黏膜部分有破损。④BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥漫浸润状态。
（9）胃底静脉曲张：内镜下常显示为贲门或胃底的团块结节样和迂曲盘旋的隆起。由于他们常深在黏膜下或浆膜下，其表面的色泽和外观正常，故小或中等大小的曲张静脉不易与胃黏膜皱襞鉴别，且在食管静脉曲张可见的红色征很少见于胃底静脉曲张。对可疑的贲门区黏膜下肿物行活检应十分谨慎，必要时行内镜超声检查协助判别静脉曲张。
（10）胃十二指肠息肉：胃镜下80%左右的胃息肉位于胃体和胃窦部，呈丘形、半球形、球形、卵圆形，或呈手指状向腔内局限性隆起，注气后不消失；十二指肠息肉多位于十二指肠球部，可单发，也可多发；十二指肠乳头状腺瘤虽属良性，但也可恶变成为腺癌。乳头状腺瘤多位于十二指肠第三、四段，体积较大，一般可＞2 cm。
（11）胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：胃MALT淋巴瘤是原发性胃恶性淋巴瘤的特殊类型，来源于胃黏膜相关淋巴组织。镜下可见肿块或结节、溃疡及浸润改变，难与胃癌区别，但肿块呈多发，黏膜下浸润表现为卵石样外观或弥漫分布，形成皮革样胃。溃疡形态多变，不规则或地图样，溃疡边缘增厚隆起似火山口状，周围有较大皱襞。活检时要深取，重复取材，甚至圈套黏膜大块取材，可提高诊断率，一般阳性率为30%～50%。而且一次活检阴性不能轻易否定该诊断，应反复多次活检取材。
3.术中胃镜的运用 胃镜的作用体现在以下几个方面：①通过术中胃镜进行病灶的准确定位，提高手术效率。②腹腔镜上消化道疾病手术后严重的并发症为出血和消化道瘘，多为术中胃闭合边缘出血及食管、胃黏膜的损伤未及时发现和处理所致。术中可通过胃镜观察切缘和胃腔内有无出血，并在胃腔内适量充气，腔外注水观察闭合切缘有无气泡冒出，从而判断局部有无渗漏。③在胃镜监视下，可将胃管调整到合适的位置，以保证术后胃肠减压的良好效果，从而减少并发症。
【并发症及处理】
1.穿孔 最易发生穿孔的部位是下段食管和梨状窝，常因暴力操作造成。一旦穿孔发生，可尝试内镜下钛夹封闭创面，并留院观察；如内镜下封闭失败，应尽早安排手术治疗。
2.出血 因胃镜检查导致出血较少见，内镜检查时要辨清病变，活检时要避开血管，切忌将静脉曲张进行活检；活检后常规观察片刻，如出血不止可喷洒冰去甲肾上腺素生理盐水或电凝止血，对于出血明显者应留院观察，必要时住院行止血治疗。
3.心血管意外 心血管意外主要见于原有缺血性心脏病的患者、慢性肺疾病及老年患者，或检查时刺激迷走神经造成。有相关基础疾病患者，可术前给予适当镇静剂、抗心律失常药物、扩冠状动脉药物，以预防心律失常和心绞痛的发生。在检查过程中一旦发生心脏意外，应立即终止检查，如出现心跳停止应立即行心脏体外按压等复苏措施。
4.肺部并发症 如术前应用麻醉剂、口咽部插管，以及胃镜检查中，胃膨胀引起膈肌上升等均可引起肺部并发症。若检查中，患者出现呛咳、气急、氧饱和度下降等情况，应立即中止检查，将患者下颌适当抬起，必要时面罩吸氧，甚至行气管插管。
5.下颌关节脱臼 一般由于检查时安放口圈致张口较大或插镜时感到恶心，特别是习惯性下颌关节脱臼者更容易出现，一般无危险，手法复位即可。
6.喉头痉挛及咽喉部损伤 检查前应做好充分的解释工作，消除患者紧张情绪，对咽喉部反应强和精神过度紧张者可酌情应用镇静剂。插镜抵达咽部时，轻柔操作，避免损伤。
（姚礼庆 任 重）