贲门失弛缓症
【概述】
贲门失弛缓症是一种原发食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，其特点是食管缺乏蠕动和胃食管连接处松弛。该病为消化系统常见病，可发生于任何年龄，但常见于20～40岁。具体病因和发病机制尚未明确，病毒感染、自身免疫、遗传因素、情绪、精神因素等都参与该病的发生；目前认为与肌间神经丛抑制神经节后变性有关。
【诊断要点】
1.临床表现 本病的主要症状有吞咽困难、胸痛和食物反流等。大多数发病缓慢，起病时症状不明显，持续多年或数月才就诊。
（1）吞咽困难：吞咽困难是贲门失弛缓症最为首要而常见的临床表现。一般先对固体食物发生吞咽困难，而后对液体吞咽发生困难。多进展缓慢，经数月甚至数年后逐渐加重，少数患者可突然发生，常因情绪受到严重打击或摄取刺激性食物后诱发。部分患者采取改变体位以帮助食物排空，餐后饮水可使食管腔内压力升高，有利于吞咽困难症状缓解。
（2）胸痛：1/3～1/2患者伴有胸痛，尤其是胸骨后及上腹剑突下显著。疼痛常在进食后突然发生，持续时间一般约数分钟，呈隐痛。有时疼痛程度较为剧烈，并可放射至颈部或背部，症状酷似心绞痛，服用硝酸甘油制剂或进食热饮可缓解。
（3）食物反流：临床上有相当一部分患者出现食物反流，反流常在进食或进食数分钟内出现，夜间仰卧位时的反流多为黏液物，还容易造成吸入性呼吸道症状。
（4）其他：部分患者可出现烧心，多发生在疾病的早期或进食刺激性食物或冷饮后，且多发生在吞咽困难之前，随吞咽困难显著加重，烧心感可减轻甚至消失。重症、病程较长时，患者可出现明显体重减轻、营养不良、贫血等。
2.辅助检查
（1）X线钡餐或碘水造影：典型患者表现为食管体部缺乏蠕动，食管下段呈漏斗状狭窄，边缘光滑、平整，称“鸟嘴样”改变（图2-1）。值得注意的是，并非所有贲门失弛缓症患者均能通过钡餐或碘水造影发现异常，特别是疾病初期。
图2-1 贲门失弛缓症患者碘水造影结果
（2）内镜检查：对怀疑贲门失弛缓症患者进行上消化道内镜检查的主要目的是除外可造成吞咽困难的器质性病变，尤其是胃食管连接处的肿瘤。本病患者行内镜检查时可能发现食管腔内食物或液体残留，食管体部正常或扩张、扭曲。食管黏膜外观多正常，有时可表现为黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂。一般内镜通过贲门时有一定的阻力，但稍加压力内镜可以顺利地通过贲门进入胃内，常可以此来排除其他器质性狭窄。超声内镜检查表现为食管下括约肌（LES）处肌层明显增厚，典型食管蠕动性收缩消失，仅见食管腔扩大，但管壁层次正常。
（3）食管压力测定：食管压力测定是一种简便、安全的食管功能检查方法，从病理生理角度反映食管运动，有助于明确贲门失弛缓症的诊断，尤其是食管吞钡检查阴性患者。其特征表现为LES压力正常或高压、吞咽时LES松弛不全、食管体部正常蠕动消失、食管体部腔内压升高等。近年来广泛应用的高分辨率动力测量系统（HRM）可辨别出3种截然不同的模式，且研究发现不同类型的贲门失弛缓症治疗效果亦不同（彩图3）。
3.诊断与鉴别诊断 一般以典型临床表现结合放射学和食管压力测定。X线钡餐或碘水造影提示食管下段黏膜光滑，呈“鸟嘴样”改变。内镜下见食管腔内有大量潴留食物，食管腔扩大，贲门口狭窄，稍加压力，镜身易于通过，进入胃腔。食管测压提示吞咽时食管下括约肌松弛不全，食管下括约肌压力正常或增高，食管体部正常蠕动消失。
最重要的是除外继发性贲门失弛缓症，特别是胃食管连接处肿瘤浸润。此外，还应与弥漫性食管痉挛，以及其他可以引起食管运动障碍的疾病相鉴别，如硬皮病、皮肌炎、糖尿病、甲状腺功能减退及酒精中毒性神经病变等。
【治疗原则】
应采取综合治疗。
1.一般治疗 早期患者应注意饮食习惯，宜少量多餐，以进食柔软而富于热量的饮食为主，细嚼慢咽，避免过冷、过热的食物，晚期患者因食管极度扩张，适当禁食，并冲洗食管，补充必要的热量、维生素、水和电解质。
2.药物治疗 贲门失弛缓的药物治疗可应用降低LES压力的药物，如钙离子通道阻滞剂、硝酸盐或磷酸二酯酶抑制剂。上述药物的作用均为短效，且效果欠佳，应用时应权衡利弊。
3.扩张治疗 临床上常用的为气囊扩张术，其目的是通过机械方法使部分LES肌纤维断裂，降低LES压力，缓解其梗阻症状。此外，还可进行探条扩张、金属支架扩张术。贲门失弛缓症经扩张治疗后近期内症状缓解，据报道其成功率为40%～60%，5年后约30%患者复发。一般来说，压力大疗效好，但压力太大可发生食管穿孔，扩张过度容易造成反流性食管炎。
4.内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗 肉毒杆菌毒素是强力的神经末梢乙酰胆碱抑制剂，可阻断神经肌肉连接，内镜下将肉毒杆菌毒素注入食管下括约肌，一般一次注射剂量为80～100U，在同一平面上分四点注射。首次注射平均维持时间7.1min，症状复发再次注射维持10.8min。有文献报道，其降低LES压力与气囊扩张法疗效相似。
5.内镜下微波治疗 应用微波治疗是借助微波作用于狭窄部位，以其小范围的高温达到凝固、破坏局部组织，使LES解除梗阻。特别适用于LES的炎性狭窄或瘢痕狭窄引起的继发性贲门失弛缓症，尤其是10mm以内的食管狭窄孔。
6.经口内镜下肌切开术（POEM） 近年来，随着内镜技术的发展，开始采用POEM治疗贲门失弛缓。与外科手术一样，POEM术是通过内镜逐步在黏膜下层建立隧道，将齿状线上下的环形肌切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大的提高。
7.手术治疗 少数患者经内科治疗无效或食管扩张严重，需进行贲门括约肌切开术或贲门成形术等手术治疗。一般认为，可推荐贲门失弛缓患者选择腹腔镜下括约肌切开术加部分胃底折叠术。多项随访时间长的回顾性研究结果均表明，外科手术对贲门失弛缓的远期疗效较好。
（张玲 邹多武）