一、小肠镜检查
小肠位于消化道中段，长为5～7m，由于小肠远离口腔和肛门，且肠段较长、在腹腔内位置游离、常形成多个复杂的环状结构，因而小肠镜检查远较胃镜及肠镜困难。近几年来，随着胶囊内镜和气囊小肠镜的发明和应用，使得完成全小肠检查成为可能，并使小肠疾病的诊断水平有了质的飞跃。小肠镜有以下几种：推进式小肠镜、探条式小肠镜和导丝式小肠镜。目前常用的为双气囊推进式小肠镜和单气囊推进式小肠镜。
【适应证及禁忌证】
1.适应证
（1）原因不明的腹痛、腹泻、呕吐，经X线钡餐、胃镜及肠镜检查未能确诊，或可疑小肠疾病者。
（2）原因不明的消化道出血，经胃镜、肠镜检查尚未发现病灶，临床上怀疑有小肠疾病者。
（3）不明原因贫血、消瘦和发热等，疑有小肠良性或恶性肿瘤。
（4）吸收不良综合征。
（5）肠结核或克罗恩病。
（6）手术时协助外科医生进行小肠检查并定位者。
（7）镜下进行息肉摘除术、电凝止血和活组织检查。
（8）小肠X线钡餐或CT检查病变和部位不能确定，或症状与以上检查诊断不符者。
2.禁忌证
（1）不配合或精神病患者，但是根据情况可采用无痛检查的方法。
（2）消化道急性穿孔。
（3）严重心、肺功能不全。
（4）急性胰腺炎、胆管炎，伴全身情况较差者。
（5）急性完全肠梗阻。
（6）腹腔广泛粘连。
（7）高热、感染、出血倾向和肝肾功能不全未控制者。
（8）脑溢血、昏迷和严重高血压心脏病未改善者。
（9）存在其他疾病可能影响检查完成或者风险较大危及生命安全的状态。
【检查前准备和检查后处理】
1.检查前准备 经口小肠镜检查同胃镜检查前准备；因检查时间较长，为防止反流、误吸等情况的发生，一般建议气管插管采用全麻。经肛小肠镜检查的术前准备及麻醉方式同大肠镜检查。
2.检查后处理 一般无特殊处理，1～2日少渣饮食，根据临床表现和疾病诊断进行相关处理。
【临床应用】
1.正常小肠镜表现 正常小肠黏膜在小肠镜下如天鹅绒的绒面，呈粉红色，有时可见数量不等的粟粒状淋巴滤泡。十二指肠、空肠的黏膜表面突出大量密集绒毛，管径较大，环状皱襞粗而密集，局部血供丰富；回肠管径较小，黏膜环状皱襞细而稀疏，局部血供也相对较少。在病理情况下，绒毛出现异常是主要特征，绒毛不同程度的改变对正常黏膜与异常黏膜、良性病变与恶性病变之间的鉴别诊断起到重要作用。
2.常见小肠疾病镜下诊断
（1）炎症性疾病
1）非特异性炎症：凡不能用特异性病原体感染、血管异常和良恶性肿瘤等疾病解释的小肠炎症称为非特异性小肠炎。内镜下表现为黏膜水肿，表面形成各种形态的糜烂灶，浅凹陷表面覆浅黄白苔；环形皱襞变粗；血管纹理模糊，黏液分泌亢进，光泽存在，绒毛变粗变模糊。亦可形成非特异性溃疡，多发或单纯性，常见病因包括非甾体消炎药物使用、病毒感染、不当饮食与应激等。
2）克罗恩病：是一种不明原因的慢性炎症性疾病，可发生于自口腔至肛门的任何部位，病变常呈节段性分布在消化道内，以回肠和右半结肠多见。内镜下主要表现为纵行溃疡、裂隙样溃疡、隆起性改变（铺路石样）、炎性息肉、肠腔变形、假憩室、狭窄和瘘道形成等，表现多样，病灶处活检，若病理提示为肉芽肿性炎性改变则为主要诊断依据。
3）肠结核：小肠结核中，末端回肠发病较空肠和十二指肠多见，分为溃疡性、增生性和混合性。内镜下表现多样，如散在的大小不一的多发溃疡、多发炎性息肉、多发炎性憩室、溃疡瘢痕以及肠管偏侧或对称性狭窄等。
4）小肠吸收不良综合征：包括乳糜泻、whipple病等，多由小肠炎症引起，少数黏膜充血不明显，黏膜苍白、皱襞低平；结合病理组织学检查是确诊本病的主要手段，小肠绒毛不同程度的萎缩、变短，甚至消失。
（2）血管源性疾病：不明原因的消化道出血往往是小肠出血造成的，国外报道小肠出血以血管病变多见（70%～80%），如小肠血管海绵样变、血管瘤、毛细血管扩张症等。小肠镜下小肠血管病变的表现与胃镜、肠镜下的表现基本一致，多见单发或多发的蓝紫色小隆起，或者黏膜毛细血管扩张呈小血管瘤样；偶尔可以发现病灶表面的新鲜渗血而确诊，检查同时可进行内镜下止血治疗。
（3）肿瘤：小肠肿瘤虽然仅占整个消化道肿瘤的一小部分（占胃肠道肿瘤的1%～3%，其中60%～70%是良性肿瘤），但其临床诊断难度最大。这与小肠结构特殊、肿瘤临床表现特征性不强、临床医师对本病的认知度不高、各种针对小肠疾病检查的手段存在缺陷等诸多因素有关。与CT扫描相比，小肠镜对小肠黏膜的观察更直观、清晰，对可疑部位能反复观察，对可疑病变通过活检可获得病理组织学诊断，使小肠镜成为小肠肿瘤定位定性诊断的最佳方法。
1）良性肿瘤：常见的有小肠息肉和黏膜下肿瘤，增生性息肉较小而无蒂；管状腺瘤常有蒂，色红桑葚状；绒毛状腺瘤体积大，呈分叶状。小肠腺瘤以单发隆起为主，好发部位依次为空肠、回肠和十二指肠。如发现多发性隆起伴口唇黏膜黑色素沉积者，应警惕P-J（Peutz-Jeghers）综合征。回肠腺瘤与息肉样淋巴滤泡性增生在鉴别上有困难时，可通过染色观察表面腺管开口状态或活检后确定息肉性质，有条件的可以行内镜下治疗。
小肠黏膜下肿瘤包括平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤等，黏膜表面完整，色泽与黏膜一致，表浅或者表面有溃疡者可通过活检确定，一般超声小肠镜检查可确定肿瘤是否存在，病灶大小、来源，初步判断病灶的性质。
2）恶性肿瘤：小肠恶性肿瘤相对少见，以小肠癌最多见，其次是恶性淋巴瘤和平滑肌肉瘤。小肠癌的形态参照大肠癌的分类法，可分为隆起型、非狭窄型、管外发育型和轮状狭窄型；病变好发于空肠，空肠与回肠的比例为2∶1。以分化型腺癌为主，肠壁可见菜花样隆起，表面溃疡出血居多，有时可见非溃疡性肠腔环形狭窄；腺瘤癌变呈环堤状增生，中央溃疡，表面不规则隆起。十二指肠乳头癌较为多见，占小肠癌的45%～50%，常与腺瘤并存；表现为乳头部明显肿大，开口处糜烂、溃疡和肿瘤形成。
平滑肌肉瘤是肠道最常见的恶性软组织肿瘤，好发于回肠和空肠，十二指肠少见。内镜下表现为较大的黏膜下肿块，常大于2cm，并有增大倾向，表面常有溃疡形成，与非肿瘤性炎症有时难以鉴别，确诊靠病理检查。
恶性淋巴管瘤多发生于回肠末端；其中发生于十二指肠的占6.9%，以球部最多。内镜下分为隆起型、溃疡型和狭窄型；可表现为多发性溃疡及结节状隆起，狭窄呈偏侧性。
消化道类癌以直肠、回肠多见，其次为空肠和十二指肠；十二指肠类癌多发于十二指肠球部，降部少见。小肠类癌主要位于黏膜下层，病灶较小时不易发现，大的病变与黏膜下肿瘤难以鉴别，生长缓慢，质硬。
（4）其他
1）钩虫病：本病是由钩虫寄生于人体小肠引起的疾病，临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现。成虫咬附于小肠黏膜而致浅小溃疡、出血，因成虫经常更换咬附点，常引起多点出血。据估计，每条成虫所致的出血量为0.025～0.2ml/24h。内镜检查时抓到成虫及见到小肠出血点，即可诊断本病。
2）Meckel（美克尔）憩室：憩室是指通过肠壁的一种囊状的小型黏膜疝，它可发生于小肠和结肠的任何部位。Mecker憩室特指发生在距回盲瓣约40cm处的小肠憩室。小肠内有大量细菌，小肠黏膜抵抗力的下降可以造成憩室黏膜的溃疡而引起出血。内镜检查如见到憩室并有出血，即可诊断。
3）血管畸形：本病为老年人下消化道出血最常见的原因，血管畸形可以有血管扩张、血管发育不良、遗传性毛细血管扩张症等。这类出血多不伴有腹痛、发热等症状，出血有自限性，但可反复发作。临床表现为黑粪或便血，反复发作及出血量较大者，有贫血表现。内镜检查时可见出血灶，有时可见异常血管。
【并发症及处理】
消化道出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生率为3%～4%；这对操作者的技巧和经验提出了较高要求。有报道称，有经验和缺乏经验的医生对于完成全小肠检查差别明显（25%～80%），但由于小肠解剖的特殊性，即使是有经验的医生操作仍有部分病例不能完成全小肠检查；并且对小肠皱襞后方观察较为困难，有可能遗漏病灶。