急性胆源性胰腺炎的内镜治疗
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，其中最常见的病因为胆源性的。引起急性胆源性胰腺炎（ABP）的胆道病变包括胆石症、寄生虫、胆总管囊性扩张、先天性胰胆管汇流异常、硬化性胆管炎、Oddi括约肌功能紊乱（SOD）等，其中胆石症是发病的首要原因。共同通道是胆胰反流的解剖学基础。ABP监床上以急性上腹痛、恶心呕吐、发热、淀粉酶升高、发现胆道结石等病变为特点，部分患者（25%）可从轻型演变为重型或发病开始即表现为重型，部分由于病因未除而转为急性复发性或慢性胰腺炎。结石阻塞或排石损伤共同通道所造成的胆胰反流是ABP的主要发病机制，其他发病机制包括胆石通过学说、Oddi括约肌功能不全、胆道感染及毒素作用。ABP严重程度与梗阻因素持续时间长短有关。
据2003年《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》及2007年美国胃肠病学院制订的急性胰腺炎诊治指南，急性胰腺炎一般需以下3项中的2项：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的CT表现。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 存在胆总管梗阻和胆管炎的重症ABP，应在发病48h内行ERCP+EST以解除梗阻因素，恢复胆汁引流。
2.禁忌证
（1）有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者。
（2）凝血机制明显障碍有出血倾向者。
（3）全身情况衰竭或心、肺功能不全等其他内镜禁忌证。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 ①内镜常采用侧视式十二指肠镜；②切口刀、各类导丝等ERCP配件；③造影剂：常用有60%泛影葡胺、三代显等。
2.患者准备 ①检查出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、心电图、胸片等，老年患者需行肺功能或血气分析检查；②术前禁食6h以上；③术前用药，可用安定、哌替啶（度冷丁）、丁溴东莨菪碱（解痉灵）肌内注射或静脉注射；④常规给氧，建立静脉通道，防治休克。
3.术后处理 ①观察生命体征：检测血压、脉搏、呼吸、神志及腹部体征等；②禁食；③积极药物治疗胰腺炎；④出现并发症时对症处理；⑤胰管支架置入者2～3个月取出支架或更换支架。
【手术过程】
1.内镜下胰胆管逆行造影+括约肌切开术（ERCP+EST） 使用切开刀进行胆管插管。因ABP患者胆道梗阻后胆管内压力高，且多合并胆管炎，应先尽量抽出淤积的胆汁后进行造影，明确切开刀位置。根据造影结石大小切开，乳头上缘的十二指肠横行皱襞一般为切开的上限。若插管困难或结石嵌顿，可用针状刀行预切开。切开后，可用取石篮、取石球囊等将结石、蛔虫等取出。
2.经内镜鼻胆管引流术（ENBD） 若ABP患者病情重，无法耐受较长手术时间；或结石过大、过硬、过多而无法一次取尽时，应行ENBD。十二指肠镜下于胆管置入导丝，内镜下沿导丝置入鼻胆管。若结石过大或恶性狭窄等原因致胆管狭窄，可通过置入导丝引导扩张探条扩张，方便鼻胆管的置入。胆管位置固定满意后，将鼻胆管的另一端沿患者鼻腔拉出，固定。
3.胰管支架的置入 对于ERCP术中，胰管显影或导丝进入胰管者，建议置入胰管支架以加强胰液的引流。十二指肠镜下于胰管置入导丝，内镜下沿导丝置入胰管。
【并发症及处理】
1.出血 阻塞性黄疸患者须常规用维生素K13～5日，术后禁食，予以抑酸、补液治疗。
2.感染 术后预防性使用抗生素。
3.支架移位 支架移位后患者常有腹痛，如有移位须经内镜方法取出，失败者则须手术治疗。
4.支架阻塞 如支架出现阻塞，患者可表现为反复腹痛、胰腺炎等。支架放置后应密切随访，若患者腹痛发作或MRCP显示支架上方主胰管扩张则提示支架阻塞，须取出或更换支架。
5.胰管形态学变化 支架取出后大部分恢复正常。