一、急性小肠梗阻
降低胃肠腔内压力，减少梗阻以上肠腔液体和气体积聚，改善局部消化道血液循环是治疗急性肠梗阻的关键。常规胃肠减压是肠梗阻的主要治疗方法。但传统胃管长度短，仅在胃腔内抽吸胃液和气体，无法进行有效全小肠内减压。目前，经鼻插入型导管疗法已成为针对单纯性小肠梗阻，尤其是粘连性肠梗阻非手术治疗的主要手段。
【诊断】
典型的单纯性肠梗阻有阵发性腹部绞痛，同时伴有腹胀、呕吐、肠鸣音增加等自觉症状。粘连性肠梗阻多数患者都有腹部手术史，或者曾有过腹痛史。但在早期，有时并不具有典型的上述症状而仅有腹痛与呕吐。注意鉴别肠梗阻的类型：①机械性与动力性肠梗阻；②单纯性与绞窄性肠梗阻；③小肠与结肠梗阻。
日本帝京大学的四方教授将小肠造影按以下4种类型分类：Ⅰ型为完全闭塞，Ⅱ型有肠管口径的变化为不完全闭塞，Ⅲ型为肠管弯曲造成的不完全闭塞，Ⅳ型为没有明显看到狭窄。Ⅰ型与Ⅱ型适合手术治疗，Ⅲ型和Ⅳ型适合非手术治疗。
【适应证和禁忌证】
急性肠梗阻的治疗包括手术治疗和非手术治疗。本文重点讲解急性小肠梗阻的内镜治疗，即经鼻肠梗阻导管植入术。
1.适应证 ①单纯粘连性肠梗阻者；②小肠造影Ⅲ型、Ⅳ型，适合内镜导管植入法治疗者；③术前或术中需肠管减压导管治疗者；④病因不明的小肠梗阻者。
2.禁忌证 ①有胃镜禁忌证、鼻道不能通过内镜的患者；②有血液循环障碍的病例是肠梗阻导管的绝对禁忌证；③绞窄性肠梗阻、肠梗阻伴腹膜炎者；④小肠造影Ⅰ型、Ⅱ型者。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 鼻肠梗阻减压导管，其他包括内镜系统、X线机、60%泛影葡胺等。
2.患者准备 术前禁食，放置胃肠减压，开通静脉通路，给予心电监护，纠正水、电解质紊乱，检测生命体征。术前肌内注射安定5mg，静脉内推注654-210mg以镇静、解痉。
3.术后处理 测生命体征，观察记录肠梗阻导管在体内的深度、患者的腹部体征等，肠梗阻导管鼻翼处不予固定，用小绳索在距离鼻孔10～20cm处绑住导管，绳索两边绕过脖子后打结牵引，以利于肠梗阻导管随肠蠕动向下移动。每日观察导管进入长度，并及时调整固定点。每日记录引流量，同时观察颜色。观察患者有无腹胀、腹痛等现象，如患者腹胀痛，引液少或无液体引出时，应确定是否为粪渣堵塞，可用注射器抽吸生理盐水每次50ml进行导管内来回缓慢冲洗，直至引流通畅。置管后予禁食，补液，抗感染，纠正水、电解质和酸碱紊乱，灌肠，全胃肠外营养治疗等。
【手术过程】
操作时，由医生在内镜下用活检钳将导管置入或在X线监视下经金属导丝引导下将导管导入至十二指肠远端，向前气囊注入15ml无菌蒸馏水，导管尾端接负压吸引。导管前气囊充水形成水囊模拟食团在肠蠕动的推动下在小肠内移行，带动导管边吸引减压边向小肠远端前行到达梗阻的近端，直接抽吸减压，或通过粘连部至回肠末端全小肠减压（图6-1）。疗效判定标准如下。
（1）治愈：腹部胀痛、恶心、呕吐等梗阻症状完全缓解，肛门排气和排便良好，腹部无压痛，肠鸣音恢复正常，无气过水声，腹部X线检查示气液平面消失，导管造影显示造影剂在肠腔内走行通畅。
（2）好转：临床症状、体征及X线检查肠道梗阻征象部分缓解。
（3）无效：经治疗临床症状未改善或加剧，X线检查示肠道梗阻征象无改善或加重。
图6-1 经鼻肠梗阻减压导管的放置
【并发症及处理】
导管相关并发症包括出血、肠穿孔、穿孔所致腹腔感染、导管减压时的肠管坏死等。出血、肠穿孔、肠坏死可能与肠道疾病本身及放置肠梗阻导管时的操作有关，经导管内注入中药或营养液时量不宜太多，每次50～100ml，以免使肠腔内压力过高、血液循环障碍而导致肠管坏死。负压吸引时不宜过大，以免将肠黏膜吸附到导管侧孔上。