二、急性大肠梗阻
大肠梗阻主要是由肿瘤引起。传统的治疗方法是急诊手术，剖腹探查解除梗阻和近端结肠造瘘，给患者带来生活不便，需二次手术关闭造口，患者住院时间长，费用高。随着结肠镜技术的发展，内镜下各种引流技术已成为治疗急性结直肠梗阻的首选方法。
【诊断】
根据典型的临床表现及影像学检查，一般可确诊。大肠梗阻的临床表现有下列特点。
（1）腹痛：右半结肠梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛轻微，急性梗阻腹痛严重，但不如肠扭转、肠套叠那样剧烈。
（2）恶心、呕吐出现较晚，甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物，有恶臭味。
（3）腹胀较小肠梗阻明显，两侧腹部突出，有时呈马蹄形。
（4）肛门停止排便及排气，但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出。
（5）体检见腹胀明显，可显马蹄形，叩诊呈鼓音，听诊可闻气过水声。
（6）X线平片或CT检查可提示结肠明显积液、积气，并有液平面。
【适应证和禁忌证】
目前急性结直肠梗阻的内镜治疗常用的手术方式有金属支架置放术和经肛肠梗阻导管置入术。
1.适应证
（1）内镜下金属支架引流术适用于结直肠癌或结直肠癌术后复发而导致肠梗阻的病例。①对肿瘤可以根治性切除者，暂时解除梗阻症状，恢复肠道通畅，替代结肠造瘘术。②作为姑息性治疗的一种措施，适于肿瘤晚期及局部病灶不能切除的原发性、复发性结直肠恶性肿瘤，或盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，或存在严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗，但估计还有一定的生存期者。
（2）肠梗阻导管一般用于考虑肿瘤可以根治性切除且无严重并发症者，放置后可以暂时解除梗阻，能精确计算出入水量，维持水、电解质平衡，为进一步治疗做好准备。也用于各种良性疾病引起的大肠梗阻（包括腔外压迫、吻合口狭窄等），各种非机械性的结直肠梗阻，包括假性结肠梗阻者。也可用于结直肠梗阻金属支架植入术后效果不佳者。
2.禁忌证
（1）肠梗阻导管：①结肠镜不能到达梗阻部位，导丝不能通过狭窄段的患者；②有血运障碍的病例；③绞窄性肠梗阻、肠梗阻伴腹膜炎者。
（2）内镜下金属支架引流术：①伴有消化道穿孔或肠坏死征象，生命体征不稳定，无法耐受急诊肠镜检查的患者；②明确有腹腔广泛转移、多发性狭窄、狭窄部位过长（估计1～2个支架无法缓解）；③各种良性疾病引起的大肠梗阻；④肠粘连、扭曲、良性病变压迫等引起的大肠狭窄；⑤先天性巨结肠引起的大肠梗阻者；⑥术后吻合口狭窄者（吻合口复发伴远处转移无法手术切除者除外）。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备
（1）内镜金属支架植入术：金属支架，另外包括导丝、造影导管、扩张器和用于定位的金属夹等。
（2）肠梗阻导管置入术：经肛门插入型肠梗阻导管，另外需要准备导丝、润滑剂、造影剂等。
2.患者准备
（1）术前检查：①腹部透视或摄腹部立卧位平片，了解肠道梗阻程度和梗阻部位；②CT、B超等检查手段，了解病变部位及周围情况，是否存在广泛肠管扩张，有无腹水及腹水量等，以帮助判断有无结肠病变梗阻以外的其他综合因素。
（2）肠道准备：对尚无肠梗阻症状者限食流质，大量饮水，术前12h可口服聚二乙醇或磷酸钠盐口服液导泻，术前6h完全禁食并清洁灌肠1～2次；对已有肠道梗阻症状者应提前禁食，忌用导泻剂，防止因梗阻段近端高压导致肠腔破裂穿孔；对完全性肠梗阻者应及时给予留置胃管进行胃肠减压。
（3）对症处理：包括营养支持，纠正水、电解质紊乱，肿瘤病因治疗，腹腔减压（腹水引流、导尿等）以及冲洗消化道瘘等。
3.术后处理 支架置入后，内镜下应观察到即时有粪水排出，若患者粪便较硬，在支架置入后30min内应有首次排气和排便；患者的主观症状有明显改善。支架置入的当晚，患者排便次数较多，应注意体液容量的平衡，防止出现急性肾前性肾功能衰竭；若支架置入当晚患者没有排便，且主观症状没有改善，应立即决定手术。
经肛肠梗阻导管置入成功后，应适当固定肛门以外部分，连接负压吸引器。每日用生理盐水冲洗2～3次，每次500～1000ml，每日测量腹围，并注意出入水量和电解质平衡。
【手术过程】
1.内镜下金属支架植入术 内镜下观察到狭窄部位后，在X线引导下置入导丝通过狭窄部，造影观察远端消化道的情况和狭窄的长度。若选择非钳道释放支架，留置导丝，以钛夹标记狭窄近端后退出内镜，在X线指引下置入支架，支架两端离狭窄部各应有1～2cm的距离。若选用经钳道释放的支架，则可在内镜和X线的双重观察下放置支架，更有利于定位。无论是钳道内释放还是非钳道内释放，释放过程中需要遵循“边放边拉”的原则，即先满足远端，在X线透视下观察远端已打开后，边释放边往近端拖拉。对近端进行准确定位后再完全释放支架。若放置后发现近端位置不够，可用异物钳在X线透视下向近端牵拉支架（彩图4）。
2.肠梗阻导管置入术 经肠镜放置导丝，造影确定狭窄的部位及长度，在X线透视下经钳道沿导丝插入细扩张器，通过狭窄部位，将导丝及细扩张器保持原位，退出肠镜，沿细扩张器将粗扩张器插入并通过狭窄部，扩张后选择经肛插入型肠梗阻导管，沿细扩张器将肠梗阻导管插入，使气囊部分通过狭窄部，向气囊注入30～45 ml蒸馏水即完成操作（彩图5）。
【并发症及处理】
1.术中并发症
（1）出血：出血是最常见的并发症，主要是由于支架压迫肿瘤组织所引起。大部分通过保守治疗可以控制，极少数需要输血或外科手术。
（2）穿孔：穿孔是严重的并发症，可造成患者死亡。穿孔常与导丝的反复穿插及操作者缺乏经验有关，放置支架前没有进行胃肠减压，或使用球囊扩张，可以增加穿孔的发生率。肠梗阻导管置入术时导丝或导管的暴力插入，也会造成穿孔。
2.术后并发症
（1）迟发性出血：肿瘤溃破糜烂小血管破裂出血，也可见于支架引起的肠黏膜溃疡等，另外，较少见的是放射性肠炎所引起的出血，可以立即行肠镜下止血。
（2）迟发性穿孔：常由于支架扩张后压迫肿瘤组织所引起。另外，支架硬度过大，支架中心不在狭窄位置，支架移位、支架两端对肠黏膜的反复刺激，也会增加肠道穿孔的机会。一旦发生穿孔，必须立即手术治疗。
（3）支架移位：移位的原因包括放置位置不当、良性狭窄、放化疗、扩张等。支架移位后，常引起梗阻的症状，有时会经肛门排出，有时需要内镜下取出支架。
（4）疼痛和里急后重感：术后疼痛也是常见的并发症之一，疼痛大多数情况下可以在有限的时间内缓解。如果支架放置术后出现剧烈的疼痛，应注意排除穿孔、支架移位等严重并发症的发生。距肛缘5cm之内放置支架，术后疼痛剧烈，常伴有里急后重的感觉。
（5）粪石梗阻：粪石梗阻常再次引起急性肠梗阻，一旦怀疑粪石梗阻，应及时行清洁灌肠，灌洗无效时，需要行透视下或内镜下机械再通。
（6）大便失禁：常见于低位直肠支架植入术后，因引起肛门括约肌的功能失调而造成大便失禁。出现大便失禁时应拔出支架。
（7）菌血症和发热：是较少见的并发症，常见于完全性梗阻。
（8）再梗阻：再梗阻大多因为肿瘤侵袭长入支架内引起，罕见于支架坍塌或断裂。
（9）对于肠梗阻导管置入术患者，存在无法收缩球囊，造成拔管困难。
（姚礼庆 时 强）