消化道平坦病变的内镜黏膜切除术
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是由内镜下息肉切除术和内镜下黏膜注射术发展而来的一项内镜技术。其目的是切除部分黏膜，其深度可达黏膜下组织，因而起到治疗黏膜病变的作用。随着内镜技术的进步和内镜器械的改进和发明，EMR技术不断得到改进与创新，在临床上获得广泛应用。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 EMR的适应证包括诊断及治疗两方面。结合日本《胃癌处理规约》（2010年）及国内相关文献报道，将适应证总结如下。
（1）绝对适应证
1）局限于黏膜层、无静脉和淋巴结浸润、直径2cm以内高分化或中分化的腺癌。
2）直径2cm以下的侧向发育型肿瘤。
3）局限于M～SM1层、无静脉和淋巴结浸润、直径2cm以内高分化或中分化的腺癌。
4）直径2cm以上的颗粒均一型侧向发育型肿瘤（LST-G）。
（2）相对适应证：直径2～4cm的混合结节型LST-G。
由于EMR能获得较大块组织，故适用于常规活检未能明确诊断的病变的病理学诊断。
2.禁忌证
（1）癌浸润SM2以上。
（2）癌溃疡或癌溃疡瘢痕，周围黏膜皱襞集中。
（3）病变抬举不良和抬举征阴性者。
（4）手术后吻合口周围病变。
（5）其他不能进行内镜治疗的情况，如有出血倾向、不能耐受手术等。
【术前准备】
1.器械准备 参见“消化道息肉的内镜切除术”章节。
2.患者准备 参见“消化道息肉的内镜切除术”章节。此外，应常规行超声内镜检查，以高频小探头（12～20MHz）为佳，确定病变深度、有无淋巴结转移。确定病灶的范围则可采用Lugol液或靛胭脂溶液染色（食管病变常采用Lugol液染色，结肠、胃病灶则多用亚甲蓝和靛胭脂染色）。
【手术过程】
根据病变的部位、性质等的不同，EMR操作步骤上也略有不同，但其基本原则与操作技巧大体相同。EMR成功的关键在于足量的黏膜下注射及病灶完全抬举。足量黏膜下注射的作用是使病变充分隆起以利于完全切除及防止穿孔，还可排除黏膜下浸润病变（黏膜不能隆起）。黏膜下注射液一般采用含有肾上腺素的生理盐水或单纯生理盐水，也可采用高渗盐水、10%葡萄糖、10%甘油、5%果糖、50%右旋糖以及透明质酸钠等。此外，准确的吸入、套扎也是完全切除的关键。切除后，应观察创面数分钟，如无出血方可退出内镜。有出血者可用电凝探头进行电凝止血。
1.黏膜下注射-切除法 该方法简单方便，临床应用最广。明确病灶边缘后，用内镜注射针在病灶基部周围边缘黏膜下注射，使之与黏膜下层分离并明显抬举。充分的黏膜下注射可使病变完全抬举，同时也可避免穿孔的发生。圈套器外鞘抵住病变周边0.5cm正常黏膜，负压吸引过程中收紧圈套器，切除前稍放松圈套器使可能受累及的固有肌层回复原位，如此操作多可安全、完整切除包括周围正常黏膜在内的病变。宜选择带刺、多股钢丝圈套器，单股钢丝圈套病变往往容易滑脱导致切除不完全。
2.透明帽法 透明帽法（EMR-cap，EMR-C）即在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除，适用于黏膜病变及来源于黏膜肌层和黏膜下层的黏膜下肿瘤的内镜切除。在内镜下对病变进行黏膜下注射后，放置圈套器于透明帽前端凹槽内。透明帽对准所要切除的病变，将其吸引至透明帽内，收紧圈套器电切病变。透明帽的端面设计成不同角度的斜面状，以适应不同部位病灶的切除。该法对操作技术要求不高，能在狭小的操作空间中切除较大病变，并发症较少，基层单位也可推广应用。
3.套扎器法 套扎器法（EMR-ligation，EMR-L）即在内镜头端安装套扎器（五连环或六连环）。内镜下套扎器对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉，再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变。该法操作简便，圈套器很容易将病变套住，切割过程中视野清晰，凝固完全，易于掌握切除深浅度，局部损伤轻微，术后出血等并发症少，较为安全，且切除成功率不受病变部位影响，故也是近年来应用较广泛的方法之一。由于套扎器价格昂贵，可以应用尼龙绳代替套扎进行EMR-L治疗。
4.分片切除法 对于病灶较大，不能一次圈套切除者，可先将主要病灶切除，然后将周围小病灶分次切除，即分片切除法（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）。对于凹陷性的病灶，如注射后隆起不明显者，也可采取分片切除法切除病灶。对于直径＞2cm的巨大平坦病变，分片切除的可能结果是病变残留和复发。为避免EPMR产生的病变残留，黏膜下注射后可先用钩形刀（hook knife）切开病变周围正常黏膜，再用圈套器连续、分块电切病变，即“注射-预切开-分块圈套电切”。治疗中反复黏膜下注射，调整病变于6点钟位置以利于圈套。完整切除病变后应用氩离子凝固术（APC）处理创面小血管和所有岛状隆起。
【并发症及处理】
1.出血 术中出血较为常见，明确出血点可应用APC或热活检钳钳夹出血点电凝止血。但APC对动脉性出血往往无效，而且APC电凝形成的焦痂脱落后仍可能再次发生出血。上述止血方法如不能成功止血，可以采用硬化剂注射或金属止血夹夹闭出血点。
2.穿孔 EMR术中发生的穿孔一般较小，多数穿孔病例均可通过金属止血夹夹闭裂口进行修补，避免了外科手术。由于术前患者多禁食或者行肠道准备，穿孔所致的腹膜炎症状较轻，故术后禁食、抗感染、半卧位休息，保守治疗一般多能成功。若内镜下修补失败，腹膜炎症状及全身中毒症状进展时，可手术治疗。
3.术后狭窄 多与切除面积过大有关，食管病变超过3/4圈切除后多有狭窄发生。术后第二周开始预防性球囊扩张，每周2次，一般7～8周；局部注射泼尼松等可一定程度上预防术后狭窄的发生。狭窄发生后使用球囊扩张治疗（参考“消化道狭窄的内镜治疗”章节）或置入可回收支架扩张。