消化道黏膜下肿瘤的内镜治疗
消化道黏膜下肿瘤（sub-mucosal tumor，SMT）的内镜治疗主要适用于病变位于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层浅层者。对于瘤体较大或者位置较深的SMT，由于出血、穿孔等并发症发生的风险较大，部分深层病变也无法通过常规手段达到完整切除，因此目前仍主张以外科手术治疗为主。但随着内镜技术的发展以及内镜新器械的研发，内镜治疗黏膜下肿瘤的适应证正不断扩大。针对不同大小、深度的SMT，内镜下治疗的方案选择也有所不同。
【适应证和禁忌证】
1.圈套电切治疗
（1）适应证：起源于黏膜肌层和黏膜下层的消化道肿瘤，包括平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤、神经鞘瘤、类癌肿瘤、血管淋巴管瘤、异位胰腺和囊肿等。
（2）禁忌证：一般内镜治疗禁忌证，如出血倾向、身体不能耐受等。
2.内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）
（1）适应证：来源于固有肌层的SMT。
（2）禁忌证：一般内镜治疗禁忌证，如出血倾向、身体不能耐受等。
3.内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）
（1）适应证：术前EUS及CT证实来源于固有肌层的SMT，且直径≤5cm。
（2）禁忌证：一般内镜治疗禁忌证，如出血倾向、身体不能耐受等。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 同ESD治疗。
2.患者准备 患者术前准备与EMR、ESD等治疗相似，需要特别强调的是，对于SMT患者常需术前超声及CT检查，以明确肿瘤大小、腔内外生长情况、范围、起源层次、深度等。
3.术后处理 对于术中未有穿孔的患者，术后处理同ESD治疗。生长较深或体积较大的SMT治疗过程中常有穿孔发生，对于气腹较为严重的病例，术中、术后应用腹腔穿刺针于右上腹穿刺排气，减轻术后腹胀；术后保持半卧位；禁食，胃肠减压，保持减压管通畅；注意观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征；常规使用PPI、抗生素和止血药物。术后3日可口服泛影葡胺了解有无造影剂外漏和胃排空情况，B超检查有无腹腔和盆腔积液。
【手术过程】
1.圈套电切治疗 可以治疗来源于黏膜和黏膜下层SMT。于病变下方注射生理盐水，病变明显隆起或抬举后直接圈套切除病变。而对于那些厚蒂的SMT，圈套器结扎联合高频电刀可有效减少术后并发症，如出血和穿孔。
（1）高频电切法：采用针状高频电切刀，从肿瘤的边缘向内侧切开。
（2）大块切除法：用圈套器直接套住肿瘤表面黏膜，将其切除从而暴露肿块，再将高频电切刀逐渐进行肿瘤与黏膜的剥离。待肿瘤大部分剥离后，采用圈套高频电切法，尽可能将其完整切除。
（3）EMR技术：来源于黏膜肌层较小的SMT可以通过EMR技术切除。
（4）改良EMR预切割技术：通过环形黏膜切口完成EMR术有利于整块切除，对于有些病变，以线形的预切割代替环形切割更有利于病变的切除。
2.内镜黏膜下挖除术
（1）标记：对于明显突向腔内的巨大（直径＞3cm）SMT病变，ESE前不必标记；而病变较小（直径＜1cm）、位置较深、突向腔内不明显，有时黏膜下注射生理盐水后可能发现不了病变，建议于隆起病变边缘进行电凝标记。
（2）黏膜下注射：ESE治疗中黏膜下注射的主要目的是提供充分的黏膜下层挖除空间，避免黏膜切开过程中穿孔的发生。
（3）切开病变表面黏膜：应用钩刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。
（4）挖除病变：应用钩刀在直视下沿病变四周进行剥离、挖除病变，挖除过程中多次行黏膜下注射。有时病变可能较深或突向浆膜下，钩刀挖除有困难，换用IT刀沿瘤体周围分离组织可能有效。必要时换用双通道内镜或使用两根胃镜，一边使用异物钳钳夹、牵拉肿瘤，一边挖除肿瘤。挖除过程中见瘤体大部游离时，可以直接使用圈套器完整切除病变，但应避免肿瘤残留。
（5）闭合创面：内镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。
3.内镜全层切除术
（1）显露肿瘤：预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层，显露肿瘤。
（2）沿肿瘤周围分离固有肌层：应用IT或钩刀沿瘤体包膜外将瘤体白固有肌层剥离，直至浆膜层。
（3）沿肿瘤边缘切开浆膜：由于瘤体与浆膜紧密相连，无法应用IT刀将瘤体直接挖除，应用钩刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层，造成“人工”穿孔。
（4）内镜直视下完整切除肿瘤：应用钩刀或IT刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤。切除过程中如瘤体突向腔外，可换用双钳道内镜，异物钳拖拉瘤体至腔内，应用套扎器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。注意避免切除的肿瘤落入腹腔内。
（5）缝合创面：内镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。对于不能完整对缝的创面，应用金属夹自周围向中央夹闭纠集的消化道黏膜。目前常用的缝合创面办法还包括网膜修补法、修补材料修补、器械修补等，在此不一一介绍。
【并发症及处理】
1.出血 多发生在术中或术后24h内。可利用止血钳或金属夹止血。应注意尽量避免使用大量冷盐水冲洗伤口。如果出血不受控制，可考虑急诊腹腔镜或手术治疗。
2.穿孔和气胸、气腹、皮下气肿 由于SMT的治疗常伴有肌层的损伤，治疗后易发生穿孔，而EFTR则是主动穿孔的一个过程，此类并发症并不少见。皮下气肿常可自行吸收；轻度气胸，不影响呼吸的可不做特殊处理，严重的气胸可放置胸管；如果气腹较为严重，术中、术后应用腹腔穿刺针于右上腹穿刺排气。
3.腹膜炎和腹腔内感染术后感染 应以预防为主。在手术中，注意及时止血。避免大量冲洗。而在消化道内的液体到达浆膜层时应及时吸掉。局限包裹性的脓肿可在超声引导下穿刺引流，若术后腹膜炎及腹腔感染无法局限并伴随全身中毒症状，应考虑外科治疗。
4.邻近器官损伤 明确损伤部位，对症处理，必要时手术治疗。
（周平红 蔡明琰 张丹枫 朱俊宇）