小肠肿瘤
【概述】
小肠全长5～7m，约占全消化道长度的75%，其黏膜表面积占胃肠道黏膜面积的90%，但发生在小肠的肿瘤仅占胃肠道肿瘤的3%～6%，为全身各部肿瘤的0.2%。小肠肿瘤（smallintestine tumors）有近40种不同的组织学类型，其中恶性肿瘤约占3/4，良性肿瘤占1/4。小肠肿瘤发病率低可能与下列因素有关。
（1）液状食糜对小肠黏膜机械性刺激小。
（2）小肠蠕动快，使小肠黏膜接触潜在的致癌物质时间减短。
（3）碱性小肠液及高浓度的苯并芘羟基化酶可以使潜在的致癌物质失去作用。
（4）小肠黏膜内有大量浆细胞和密集的淋巴细胞，具有强大的免疫功能；较高浓度的免疫球蛋白A可造成潜在的致癌病毒失效。
（5）小肠腔内细菌较少，因而有致癌潜能的一些细菌代谢产物的浓度低。特别是厌氧菌数量相对较少，其可将胆汁酸转换成致癌剂。
（6）小肠黏膜细胞更新率快。
（7）小肠黏膜干细胞位于隐窝基底层深处，接触致癌物较少等。
【分类】
1.小肠良性肿瘤 小肠良性肿瘤（benign tumors of small intestine）较少见，通常根据组织来源分类，非上皮性来源的肿瘤发病率依次为平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤和淋巴管瘤。而上皮性肿瘤如腺瘤是所有小肠良性肿瘤中最常见的。发病年龄多见于40岁，男女发病率相近。
（1）腺瘤：起源于小肠上皮细胞，其发病率占小肠良性肿瘤的10%～30%。腺瘤可以是单个或多个大小不等，常发生于十二指肠，也可成串累及整个小肠段。临床表现以肠梗阻多见。并根据其组织学结构分为3种类型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，其中绒毛状腺瘤容易癌变。
（2）平滑肌瘤：平滑肌瘤发生于肠壁的肌层或黏膜肌层，个别来源于血管的肌层。肉眼所见为具有灰白色分叶状切面的坚韧肿块，界限分明。较大的肿瘤可有囊性变。组织学表现为排列成交织索条的梭形平滑肌细胞，分化良好，可含有数量不等的结缔组织和成纤维细胞。目前大量研究证实，在以前诊断的胃肠道平滑肌瘤中，大多数实际上是间质细胞瘤。小肠平滑肌瘤的主要临床表现可以有消化道出血、慢性小肠梗阻、腹部肿块和肠套叠等。
（3）脂肪瘤：多单发且生长速度缓慢，多见于中老年人，无性别差异，好发于回肠末端，起源于黏膜下层，肿瘤有明显的界限，为一脂肪组织肿块。脂肪瘤的临床表现取决于肿瘤的形态、位置和大小。自黏膜下膨胀性长大而压迫肠腔，也可向浆膜层生长而突出肠壁外。患者大多因脂肪瘤瘤体小而未出现症状，当脂肪瘤最大径＞2cm时可引起相关症状，常表现为腹痛、腹泻等。巨大脂肪瘤（最大径＞3cm）压迫可导致消化道表面的黏膜坏死和溃疡形成，引起消化道出血和贫血等症状；同时巨大脂肪瘤，特别是有蒂的脂肪瘤可导致肠套叠或肠梗阻的发生。脂肪瘤偶因血管丰富而被误认为血管瘤，脂肪坏死时也有误认为肉瘤者。
（4）血管瘤：以空肠最多见（48.2%），其次为回肠（41.6%），十二指肠最少见（9.0%）。40%为单发，60%为多发。可以小于1cm，亦可以大至侵犯一段肠襻超过30cm。血管瘤多数起自黏膜下层的血管丛，可以是海绵状血管瘤、毛细血管瘤或混合性血管瘤。①毛细血管瘤：肉眼观察无包膜，呈浸润性生长，在肠黏膜内呈结节状突起的鲜红色肿块或仅呈暗红色或紫红色斑；②海绵状血管瘤：与毛细血管瘤的区别仅在于血管腔的大小。此瘤由扩张的血窦构成，故肉眼观察肿瘤切面似海绵状；③混合性血管瘤：形态介于前两者之间。
（5）神经纤维瘤：本病2/3病例有症状，以消化道出血最常见，其次为肿瘤引起的梗阻、套叠和扭转，诊断时多数年龄在40～50岁。
（6）纤维瘤：是较少见的一种界限清楚的小肠肿瘤，外观呈结节状，外有包膜。由致密的胶原囊及多少不等的成纤维细胞组成，可累及黏膜下层、肌层或浆膜层。临床表现以肠套叠为多。
（7）错构瘤样病变：包含一组疾病，其特点是某些肠段被一些组织的无规律的混合体所累及，具有非肿瘤性但有肿瘤样增生的特征。最常见的是Peutz-Jeghers综合征，有家族史，胃肠道息肉常为多发，可发生在整个胃肠道，以小肠多见。尚可见于幼年性息肉综合征、Cowden综合征等。
（8）十二指肠腺黏液囊肿：是很少见的一种良性肿瘤，好发于中老年，肿瘤大小不一，可为多个，直径约2 cm，囊肿位于十二指肠黏膜下，可有小孔与肠腔相通，分泌出正常的黏液。病理表现为立方形或柱状上皮细胞。
2.小肠间质瘤 是最常见的小肠间叶来源肿瘤，占消化道间质瘤的30%～40%。在生物学行为方面表现为从良性到明显恶性的连续谱系，约30%的间质瘤表现出转移、浸润等恶性生物学行为。好发年龄40～69岁，男女发病率无明显差异。依据组织学主要分为3型：梭形细胞为主型，上皮样细胞为主型和混合细胞型（梭形细胞和上皮样细胞混合存在），发生于小肠的GIST大多数为梭形细胞型。GIST中c-kit基因突变导致其编码的酪氨酸激酶受体CD117高表达，90%以上的GIST细胞均表达CD117。
小肠GIST的临床表现与其生长部位、肿块大小、是否引起梗阻等有关，通常无明显特异性。最常见的症状是出血，约1/3可合并出血；亦可出现腹胀、腹痛、梗阻性黄疸等症状。10%～25%的患者表现为肿瘤转移的症状。病灶主要表现为黏膜下隆起或半球状，表面光滑，病灶中央可出现溃疡或溃烂，有时可见新鲜或陈旧血痂，部分可见裸露血管。
3.小肠恶性肿瘤 小肠恶性肿瘤（malignant tumor of small intestine）占胃肠道全部恶性肿瘤的2%～3%。男性多于女性，在45岁以后患病率上升，60～70岁较多。原发性小肠恶性肿瘤分为4类：癌、类癌、恶性淋巴瘤和肉瘤。其他少见的尚有黑色素瘤、浆细胞瘤等。
（1）腺癌：占小肠恶性肿瘤的40%，其中65%发生于十二指肠，位于十二指肠降段及屈氏韧带附近居多；空肠和回肠相对较少。多为高、中分化腺癌。病灶常呈隆起增殖性，多伴肠腔狭窄，病灶表面高低不平，结节或菜花状，表面质脆易出血，部分呈溃疡状，病变边界清晰可辨，并可引起腹块、梗阻、出血或黄疸等4个主要临床症状。除可向局部淋巴结转移外，还可转移到肝、肺、骨和肾上腺。
（2）类癌：起源于肠嗜铬细胞的新生物，占小肠恶性肿瘤的30%～40%，多见于回肠，30%为多灶性。小肠类癌的典型症状是长达数年的间歇性腹痛和腹泻，部分有小肠梗阻和肿瘤转移的表现。有功能的小肠类癌能分泌5-羟色胺等生物活性因子，引起血管运动障碍（如皮肤潮红）、胃肠症状（发作性腹部绞痛和肠鸣、发作性水样泻）、呼吸道症状（发作性哮喘）、类癌心脏病等类癌综合征和类癌危象。小肠类癌的转移率为30%，转移途径可以直接浸润生长，亦可发生淋巴转移或血行转移。血行转移以肝脏最为多见，亦可转移至骨、肺、脑及其他部位。
（3）淋巴瘤：原发性小肠淋巴瘤在小肠恶性肿瘤中占19%～38%，占所有原发性胃肠道淋巴瘤的20%～30%，多为非霍奇金淋巴瘤。起自于小肠黏膜固有层或黏膜下层的淋巴组织，常在黏膜固有层或黏膜下层沿器官长轴生长，再向腔内、腔外侵犯，病变早期范围即可广泛或多发。发生部位以回肠最多，十二指肠少见。无特异性临床表现，常表现为腹痛、腹块、粪便性状改变、消瘦、不规则发热等，肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫，淋巴管阻塞则可出现吸收不良综合征。本病除了需与肠结核、克罗恩病、真菌性肠炎、乳糜泻鉴别外，尚需与继发性小肠恶性肿瘤和小肠α重链病区分，后者是一种好发于空肠的浆细胞增殖病。
（4）其他：如恶性黑色素瘤等。
【诊断要点】
1.临床表现 小肠肿瘤缺乏特异性临床表现。良性肿瘤多数无症状，部分以急腹症或腹部包块而就诊，过去主要靠手术和尸解意外发现。恶性肿瘤常在中晚期才出现症状，临床表现多样、复杂且无规律，主要临床表现如下。
（1）腹痛：腹痛为最常见症状，出现较早，轻重不一，隐匿无规律，呈慢性、间歇性和进行性加重的过程。腹痛可以因肠梗阻、肿瘤牵拉、肠管蠕动失调，以及瘤体中心坏死继发炎症、溃疡、穿孔引起。腹痛部位与肿瘤位置有关。
（2）腹块：是常见体征之一，约占40%，部分患者以腹部肿块为主诉。恶性肿瘤腹部肿块发生率高于良性肿瘤。
（3）消化道出血：占18%～27.9%。主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。恶性肿瘤中消化道出血以腺癌最常见，间质瘤和淋巴瘤次之。良性肿瘤以血管瘤为多。
（4）肠梗阻：占21.4%～31.5%，多为不完全性肠梗阻，呕吐、腹胀症状不十分明显。如肿瘤带动肠管扭转，可造成绞窄性肠梗阻。
（5）肠穿孔及腹膜炎：发生率为8.4%，其中恶性肿瘤发生穿孔者为12%～19.4%，良性肿瘤为2%。穿孔的主要原因是肠壁溃疡、坏死、感染，可导致腹膜炎，死亡率高。除上述临床表现外，小肠肿瘤常可出现腹泻、发热、腹胀、乏力、贫血、消瘦等症状。恶性肿瘤广泛浸润可压迫淋巴管引起乳糜泻、小肠吸收不良、低蛋白血症、水肿、恶病质、腹水及远处转移等症状。
（6）黄疸：黄疸的出现往往是肿瘤累及十二指肠第一和第二段，或肝胰壶腹部，并以无痛性黄疸区别于胆石症。长期的间歇性的消化道少量出血可以导致不明原因的贫血。
2.辅助检查 由于小肠肿瘤病灶隐匿且症状不特异，常常被延误诊断。对于常规胃肠镜检查阴性的腹痛、消化道出血和肠梗阻的患者，应考虑是否存在小肠肿瘤的可能。不明原因的营养不良、贫血、体重下降也要考虑小肠肿瘤的可能。
（1）实验室检查：如怀疑小肠类癌，需测定血5-羟色胺或其代谢产物24h尿5-羟吲哚乙酸。
（2）影像学检查：目前常用的诊断小肠肿瘤的方法有X线、小肠CT或MRI造影、PET-CT、选择性血管造影术等。腹部平片可显示出小肠梗阻的典型征象。患者有腹痛和出血怀疑小肠肿瘤又未出现明显梗阻时可行气钡双重对比X线检查，小肠气钡灌肠可能显示黏膜紊乱、息肉样病变、充盈缺损、小肠襻固定和小肠腔肿瘤突出，及癌肿包绕肠管出现的环状狭窄，都是提示小肠肿瘤的重要线索。小肠CT造影具有无创伤性、费用较低、对病灶空间分辨率高等优点，可作为小肠肿瘤诊断的首选方法，对于小肠恶性肿瘤，小肠CT造影与小肠镜相比可更好地了解肿瘤的范围、与肠壁和周围组织脏器的关系、淋巴结的情况，以及有无肝脏、腹腔转移。小肠MRI造影在小肠肿瘤性质判断方面优于CT。PET-CT检查费用昂贵，但可以选择性应用于GIST、小肠淋巴瘤以及小肠类癌的病情评估。选择性肠系膜动脉造影对血管瘤、血管丰富的神经纤维瘤、间质瘤、腺癌等诊断意义相对较大。如造影时出血量≥0.5ml/min，可显示造影剂从血管内溢出，对病灶部位的判断有一定的帮助。
（3）内镜检查：如无梗阻存在，胶囊内镜也是明确诊断的重要手段，无创，安全，且一次检查可以观察到全段小肠黏膜，其对小肠肿瘤的发现率高于CT检查。双气囊小肠镜对小肠肿瘤的诊断具有重要价值，除明确病灶的部位，且能进行病理活检，是一种有效的确诊手段。
【治疗原则】
1.手术治疗 小肠肿瘤的治疗原则以手术切除为首选，良性肿瘤切除率可达100%。对于小肠恶性肿瘤，应尽可能行根治手术。腺癌恶性程度高，其手术切除后的5年生存率也仅为15%～35%。对可疑小肠肿瘤的患者手术探查是必要的，并要与回肠末端多见的克罗恩病相区分。术后根据肿瘤类型选用敏感的化疗药物和放疗。
2.药物治疗 小肠恶性肿瘤化疗有效率也仅为50%，建议采用联合化疗方案。生长抑素及其类似物已用于类癌的治疗，尤其对类癌危象亦有很好的疗效。甲磺酸伊马替尼是中、高危间质瘤患者的辅助治疗药物，亦是转移复发或不可切除的小肠间质瘤患者的标准一线治疗药物。对Ⅰ期、Ⅱ期完全切除的及Ⅲ期、Ⅳ期无法手术切除的原发性小肠淋巴瘤必须进行化疗。
3.放射治疗 小肠恶性肿瘤对放疗不敏感，且正常小肠黏膜放射反应较大，所以除淋巴瘤和一些转移性肿瘤外，一般不主张放疗。
【预后】
5年生存率腺癌为0～28%，恶性淋巴瘤为14%～30%，间质瘤为50%，类癌为60%。在小肠腺癌中，患者年龄大于75岁、不能手术切除、晚期及腺癌位于十二指肠是预后不良的相关因素。间质瘤的预后与肿瘤大小、肿瘤部位、有丝分裂数、肿瘤是否完全切除、肿瘤是否破裂、基因突变类型等多种因素有关。一般认为类癌生长缓慢，即使病程偏晚，亦应尽量切除，疗效仍然较好。
（丁伟群 刘 杰）