内镜十二指肠乳头括约肌切开术
内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）从1974年开始应用于临床，是由ERCP诊断技术发展而来的，因此目前把ERCP分为诊断性ERCP和治疗性ERCP。后者又包括很多方向，其中EST开展最早，应用最广。随着内镜技术的不断进步，又发展出以EST为基础的其他衍生技术，如经十二指肠镜胆道结石取石术、胆道狭窄扩张术等。
EST是治疗胆道结石的非手术方法，绝大部分胆管结石均可采用此方法得到治愈。采用EST治疗胆管结石具有安全、有效、患者痛苦少、住院时间短、费用少及并发症发生率低等优点，许多胆总管残留或复发性结石等患者，尤其是年老体弱不能耐受手术或反复手术后腹腔广泛粘连者更加适用。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）胆总管结石。
（2）急性梗阻性化脓性胆管炎。
（3）胆道蛔虫症。
（4）乳头或胆总管下端炎性狭窄。
（5）乳头或壶腹部肿瘤以及胆道肿瘤。
（6）乳头括约肌功能异常。
（7）胆道手术后胆漏。
（8）胆囊结石本身不是EST的适应证，但出现下列情况时，可采用EST治疗：①年老体弱不能耐受手术的胆囊结石患者且同时伴有胆总管结石；②胆囊结石伴有反复胰腺炎患者，经EST治疗后消除胆总管下端狭窄，排出胆总管结石是防止胰腺炎再发的一种措施；③胆囊结石合并胆总管结石患者，EST治疗胆总管结石，腹腔镜下切除胆囊。
2.禁忌证
（1）全身情况极差、不能耐受内镜检查者。
（2）内镜检查不能合作者。
（3）幽门或十二指肠狭窄，十二指肠镜无法通过者。
（4）严重凝血功能障碍者。
（5）门静脉高压症，如肝硬化、脾肿大、脾亢、食管静脉曲张者，并非绝对手术禁忌证，但内镜经过食管下段时要轻柔，切忌使用暴力。
【术前准备和术后处理】
1.器械准备 ①X线和X线荧光屏；②治疗型十二指肠镜；③ERCP造影附件及导丝；④高频电发射器、碎石机及高频电刀；⑤取石篮及气囊导管；⑥其他：操作人员的防护系统（如双面铅衣、甲状腺防护的佩戴等）、生命体征监护设备、注射治疗盘、各种规格注射器、无菌手套、纱布、污物桶等。
2.患者准备 ①评估及知情同意：检查治疗前充分评估患者的全身状况，向患者及其家属说明检查目的和操作过程、术后可能发生的并发症及可能采取的相应措施，签署检查（手术）同意书；②碘过敏试验：阳性结果者可选用优维显等非离子性造影剂；③术前禁食6～8h，无胆管梗阻或胆管狭窄、胆汁淤积者不必常规预防性使用抗生素；④对老年患者及危重患者监测血压、脉搏和血氧饱和度；⑤常规咽部麻醉，术前15min肌内注射镇静剂，静脉注射解痉剂，保持静脉通路通畅以备检查中及时用药。
3.术后处理 ①为预防胆管炎和胰腺炎，应禁食并适当给予广谱抗生素，患者术后卧床休息；②如出现腹痛、腹胀，应在术后4h测定血清淀粉酶；有升高者，应即按急性水肿性胰腺炎治疗；③对肝外阻塞性黄疸患者，术后需严密观察，术前和术后应用抗生素，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎时，应立即做内镜下鼻胆管引流或行手术治疗。
【手术方法】
1.切开方法 EST的方法很多，有退刀切开法、进刀切开法、针状切开刀切开法等，其中以退刀切开法最为常用。①退刀切开法是乳头切开的基本方法，也是最常用的方法，一旦选择性插管成功后即可采用此方法做乳头切开。②进刀切开法在临床上较少应用，主要用于切开刀无法直接插入者，如下端有狭窄、肿瘤等，可一边插入一边切开，直到插入胆总管后再采用退刀法做完全切开。③针状切开刀切开法在临床上也较少使用，主要用于如下几种情况：常规插管不成功者；乳头部结石嵌顿而切开刀无法插入者；已放置支架者。
2.取石方法
（1）自然排石法：一般认为乳头切开后小结石可自行排出，但如果乳头切开不充分，或结石稍大，在排石过程中可能会出现结石嵌顿，继发急性胆管炎、急性胰腺炎，因此主张切开后直接取出结石。如果确实由于某种原因不直接取出结石，也可以放置鼻胆管引流。
（2）直接取石术：一般取石的方法有2种，即网篮取石术和气囊取石术。
1）网篮取石术：经切开的乳头插入取石篮，超过结石位置，然后打开取石篮，使结石进入取石篮内，拉紧取石篮，套住结石，向下牵拉网篮至胆总管下端，内镜头端靠近乳头并拉紧取石篮，再调节内镜头端向下，使内镜头端远离乳头，并使镜身向右旋转，即可拉出结石。
2）气囊取石术：气囊取石术是乳头切开后插入气囊导管，超过结石部位，然后注气使气囊充盈，往下牵拉气囊带出结石。
（3）碎石术：对于结石直径大于2cm者，虽然采用上述的方法也可取出结石，但会增加出血和穿孔的可能，因此必须先碎石，然后再行取石。碎石的办法很多，最简便而经济的方法是采用机械碎石篮碎石，也可应用体外冲击波碎石和子母镜下激光或液电碎石。
【并发症及处理】
1.急性胰腺炎 急性胰腺炎是EST后最常见的并发症，EST术后胰腺炎一般为轻型，经内科保守治疗数日后痊愈，较少发展为重症胰腺炎而需要外科手术。如果存在胆道残余结石者，应予以取石或引流。
2.急性胆管炎 EST术后有可能发生急性胆管炎，其原因常与原发病有关，如存在胆总管结石、胆道梗阻等。对于胆道梗阻的患者，EST术后最好能放置引流管。对于取石术后怀疑胆道还有残留结石者，最好能放置鼻胆管引流。术前、术后抗生素的应用也是防止胆管炎的有效方法。
3.败血症 EST术后败血症主要发生于术前存在胆道感染的患者，ERCP前必须使用抗生素，造影管插入胆总管后最好能先抽取胆汁然后再注入造影剂，造影结束后尽可能抽出造影剂。若明确有胆道梗阻者，造影后必须放置鼻胆管引流。如果造影后无法放置鼻胆管引流应考虑做经皮肝穿刺放置引流或开腹手术引流，可避免败血症的发生。
4.出血 主要原因包括患者凝血功能异常、急性胆管炎时乳头部的充血水肿、切开的速度太快、使用针切刀不当及乳头切开后取出较大的结石时引起乳头撕裂，造成出血等。EST后少量渗血均会自行停止，如有活动性出血应予以处理，可黏膜下注射肾上腺素或硬化剂。如果注射后乳头部水肿明显，而同时乳头切开不充分者，最好能放置鼻胆管引流。若无注射器械或注射后仍有出血，可采用胆总管内气囊压迫止血，一般出血经上述方法均能得到控制。
5.穿孔 发生穿孔的原因包括切开过大、切开方向偏离、使用针状切开刀不当、取出大结石时造成乳头撕裂以及乳头旁憩室等。保守治疗包括抗生素的应用、禁食及胃肠减压，如EST过程中就怀疑有穿孔时可放置鼻胆管引流，事后发现穿孔则不必再放置引流。一般经保守治疗多能治愈。在保守治疗过程中应密切观察病情，如有腹膜后脓肿形成，应予穿刺引流或外科手术引流。
6.取石篮嵌顿 取石篮套住结石向下拉出时，如果结石较大有可能造成结石嵌顿。如果结石较大，应碎石后再取石。发生取石篮嵌顿后不要使用暴力拉出，以免造成出血和穿孔等并发症。可采用碎石器进行碎石，如果没有上述器械，应行外科手术。
7.迟发性并发症 EST术后有可能出现迟发性出血、结石性肠梗阻、急性胆囊炎、胆道复发结石、切开的乳头再狭窄等，根据不同病情进行相应处理。