一、脱水
脱水（dehydration）是指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗性脱水；以失钠为主者，称为低渗性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。
（一）高渗性脱水
高渗性脱水（hypertonic dehydration）的主要特征是失水多于失钠，血清钠浓度高于150 mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L。
1.原因和机制
高渗性脱水主要见于饮水不足或低渗液丢失。
（1）水摄入不足：①水源断绝：如沙漠迷路。②不能饮水：如频繁呕吐、昏迷的患者等。③渴感障碍：有些脑部病变可损害渴感中枢，有些脑血管意外的老年患者也可发生渴感障碍。
（2）失水过多：①单纯失水：a.经肺失水，任何原因引起的过度通气都可使呼吸道黏膜的水分蒸发增多以致大量失水；b.经皮肤失水，在发热或甲状腺功能亢进时，通过皮肤的不感蒸发每日可失水数升；c.经肾失水，中枢性尿崩症时因ADH产生和释放不足，肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏，故肾脏可排出大量水分。单纯失水时机体的钠总量可以正常。②失水大于失钠：低渗液的丧失。a.胃肠道失液，呕吐和腹泻时可能丧失含钠量低的消化液，如部分婴幼儿腹泻，粪便钠浓度在60 mmol/L以下；b.大量出汗，汗为低渗液，大汗时每小时可丢失水分800 mL左右；c.经肾丧失低渗尿，反复静脉内输注甘露醇、尿素、高渗葡萄糖等时，可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿，排水多于排钠。在上述情况下，机体既失水，又失钠，但失水在比例上多于失钠。在临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时，高渗性脱水的原因除丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗、呼吸增快等因素引起的失水过多。
2.对机体的影响
（1）口渴：因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，刺激渴感中枢（渴感障碍者除外），促使患者主动饮水。
（2）尿的变化：①尿量减少、尿比重增高：细胞外液容量减少和血钠浓度升高，引起ADH分泌增加，使肾小管对水的重吸收增多，因此出现少尿、尿比重增高。②尿钠减少：早期或轻症患者由于血容量减少不明显及血钠浓度升高，醛固酮分泌可不增多，故尿中仍有钠排出，其浓度还可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症患者，可因血容量太少，醛固酮分泌增多而致尿排钠减少，血钠进一步升高，但有助于血容量恢复。
（3）细胞内液向细胞外液转移：细胞外液高渗，可使渗透压相对较低的细胞内液向细胞外液转移，这有助于循环血量的恢复，但同时也引起细胞脱水，严重高渗性脱水患者，脑细胞严重脱水，可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。脑细胞因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致静脉破裂而出现局部脑出血，最常见的是蛛网膜下腔出血。
（4）较少出现外周循环衰竭症状：以上三点都能使细胞外液得到水分补充，使渗透压倾向于回降。可见在高渗性脱水时，细胞内液、外液都有所减少，但因细胞外液能从以上几个方面得到补充，故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也较少，所以较少出现外周循环衰竭症状。
（5）脱水严重的患者，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少、散热受到影响，因而可以发生脱水热。
3.防治原则
（1）防治原发病。
（2）补充水分：高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予5%、10%葡萄糖溶液。但要注意，输入不含电解质的葡萄糖溶液过多时可能引起水中毒。
（3）适当补钠：应当注意高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，体内钠总量是减少的，故在治疗过程中，待缺水情况得到一定程度纠正后，还应补充一定量的含钠溶液，以免细胞外液转为低渗。
（二）低渗性脱水
低渗性脱水（hypotonic dehydration）的主要特征是失钠多于失水，血清钠浓度低于135 mmol/L，血浆渗透压低于290 mmol/L。
1.原因和机制
低渗性脱水主要见于体液大量丢失后只补充水分而未补充适量钠盐。
（1）经肾丢失：可见于以下情况。①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂，如氢氯噻嗪类、呋塞米及依他尼酸等，这些利尿剂由于抑制髓袢升支对钠的重吸收，故钠从尿中大量丢失，如果再限制钠盐摄入，则钠的缺乏更为明显。②急性肾衰竭多尿期，肾小管液中尿素等溶质浓度增高，可通过渗透性利尿作用使肾小管上皮细胞对钠、水重吸收减少。③在所谓“失盐性肾炎”的患者，由于受损的肾小管上皮细胞对醛固酮的反应性降低，出现对钠重吸收障碍。④原发性慢性肾上腺皮质机能减退症（Addison病）时，由于醛固酮分泌不足，肾小管对钠的重吸收减少，此时只补充水分而忽略了补钠盐，就可能引起低渗性脱水。(https://www.daowen.com)
（2）肾外丢失：①经消化道丢失：这是最常见的原因，大多是因呕吐、腹泻，部分是因胃、肠吸引术等丧失大量消化液而只补充水分或输注葡萄糖溶液。②经皮肤丢失：a.大汗后只补水，汗虽为低渗液，但大量出汗也可伴有明显的钠丢失（每小时可丢失30～40 mmol钠），若只补充水分则可造成细胞外液低渗；b.大面积烧伤，烧伤面积大，大量体液丢失而只补充水时，可发生低渗性脱水。③液体在第三间隙积聚：如胸腔积液、腹腔积液等。
由此可见，低渗性脱水的发生，往往与治疗措施不当（失钠后只补水而不补充钠）有关。这一点应当引起充分的注意。
2.对机体的影响
（1）细胞外液减少，易致休克：低渗性脱水时，如果细胞外液的低渗状态得不到及时纠正，则水分可从细胞外液移向渗透压相对较高的细胞内液，从而使细胞外液进一步减少，低血容量进一步加重。故容易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状出现较早。患者往往有直立性眩晕、静脉塌陷、血压下降、脉搏细速等症状。
（2）无口渴感：由于血浆渗透压降低，故机体虽然缺水，但不思饮。重症患者由于醛固酮增加可出现口渴。
（3）尿的变化：①早期尿量不减少：细胞外液渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，肾小管对水的重吸收减少。所以患者早期尿量一般不减少，甚至多尿和低比重尿。但在晚期严重脱水时，血浆容量明显减少，ADH释放增多，肾小管对水重吸收增加，可出现少尿。②尿钠含量：如果低渗性脱水是由肾外原因引起，则因低血容量时肾血流量减少而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾小管对钠的重吸收增加，结果尿钠含量减少（＜10mmol/L）；但如果是经肾失钠引起，则患者尿钠含量增多（＞20 mmol/L）。
（4）有明显脱水体征：由于细胞外液减少，血浆容量也就减少，使血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使组织间液进入血管补充血容量，因此，在低渗性脱水时，组织间液减少最明显。因而患者皮肤弹性降低，眼窝和婴儿囟门凹陷，出现明显的脱水外貌。
3.防治原则
（1）防治原发病。
（2）补充等渗液：原则上给予等渗液以恢复细胞外液容量，如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进行抢救。
（三）等渗性脱水
等渗性脱水（isotonic dehydration）的特点是钠水呈比例丢失，血容量减少，但血清钠浓度和血浆渗透压仍在正常范围内。即使不按比例丢失，但低渗性脱水或高渗性脱水后经过机体调节，血钠浓度仍维持在135～145 mmol/L，渗透压仍保持在290～310 mmol/L者，亦属等渗性脱水。
1.原因
任何等渗性体液大量丢失所造成的脱水，在短期内均属于等渗性脱水。它常见于：①消化道原因，如麻痹性肠梗阻时，大量体液潴留于肠腔内，大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引以后；②大量抽放胸腔积液、腹腔积液，大面积烧伤。
2.对机体的影响
等渗性脱水时主要丢失细胞外液，血浆容量及组织间液量均减少，但细胞内液量变化不大。细胞外液的大量丢失造成细胞外液容量缩减，血液浓缩。此时机体借助调节系统使ADH和醛固酮分泌增强，通过肾脏对钠和水的重吸收加强，可使细胞外液容量得到部分的补充。患者尿量减少，尿钠减少。若细胞外液容量明显减少，可能发生血压下降、休克甚至肾衰竭等。等渗性脱水若未进行处理，则患者可通过不显蒸发和呼吸等途径不断丢失水分而转变为高渗性脱水；如只补水分而不补钠盐，又可转变为低渗性脱水。因此，单纯的等渗性脱水临床上较少见（三型脱水的比较见表3-2）。
表3-2 三型脱水的比较
3.防治原则
（1）治疗原发病。
（2）补充液体：以补充渗透压为等渗液的1/2～2/3的液体为宜。