急性肾衰竭的发病机制
急性肾衰竭的发病机制比较复杂，不同原因引起的急性肾衰竭，其发病机制不全相同，但无论何种原因引起的急性肾衰竭，均有肾小球滤过率降低所致的少尿或无尿。下面着重阐述肾缺血和肾中毒所致的急性肾衰竭的发生机制。
（一）肾血管及血流动力学异常
虽然ATN（急性肾小管坏死）时细胞损伤主要以肾小管上皮细胞为主，但引起肾功能障碍和内环境紊乱的中心环节仍是GFR降低。肾血管及血流动力学的异常是急性肾衰竭初期GFR降低和少尿的主要机制。
1.肾灌注压降低
当系统动脉血压低于80 mmHg，有效循环血量减少程度超过肾脏自身调节的范围时，肾脏血液灌流量明显减少，GFR降低。
2.肾血管收缩
肾血管收缩的机制主要与以下因素有关。
（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋：在ATN时，因有效循环血量减少或毒物的作用，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放过多，肾皮质外1/3的入球小动脉对儿茶酚胺敏感，使肾小球动脉强烈收缩，导致皮质外层血流量减少，GFR降低。
（2）肾素-血管紧张素系统激活：有效循环血量减少使肾血管灌注压降低，可刺激肾小球球旁细胞分泌肾素；交感神经兴奋时释放肾上腺素和去甲肾上腺素，亦可刺激球旁细胞释放肾素。肾素产生增多，引起血管紧张素的分泌增加，导致肾血管平滑肌收缩，加重肾脏缺血，进一步导致肾小球滤过率降低。
（3）肾内收缩及舒张因子释放失衡：肾缺血或肾中毒使肾血管内皮细胞受损，可引起血管内皮源性收缩因子（如内皮素（ET））分泌增多以及血管内皮源性舒张因子（如一氧化氮（NO））释放减少；此外急性肾衰竭时，肾内前列腺素产生减少，也会导致肾血管收缩，肾血流量减少，GFR降低。
3.肾毛细血管内皮细胞肿胀
肾缺血、缺氧及肾中毒时，ATP生成不足，Na+-K+-ATP酶活性减弱，细胞内钠水潴留，发生细胞水肿，使细胞膜通透性增大，引起Ca2+内流增加，细胞内游离钙增加又可妨碍线粒体的功能，使ATP生成更加减少，从而形成恶性循环。当肾细胞水肿，特别是肾毛细血管内皮细胞肿胀，可使血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流量减少。(https://www.daowen.com)
4.肾血管内凝血
急性肾衰竭患者血液黏度升高，血和尿中纤维蛋白降解产物（FDP）增多，部分患者的肾小球毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积。
（二）肾小管损伤
ATN时，缺血、缺血后再灌流、毒物等共同作用可引起肾小管细胞损伤，表现为肾小管细胞的重吸收与分泌功能紊乱，以及肾小管细胞的坏死性损伤和凋亡性损伤。其损伤机制主要与ATP产生减少、Na+-K+-ATP酶活性降低、自由基产生增加与清除减少、细胞内游离钙增高以及炎性反应等有关。肾小管细胞的严重损伤和坏死脱落可导致肾小管阻塞、原尿返漏和管-球反馈机制失调。
1.肾小管阻塞
肾缺血、肾毒物引起肾小管坏死时的细胞脱落碎片，异性输血时的血红蛋白、挤压综合征时的肌红蛋白，均可形成管型阻塞肾小管，使原尿不易通过，引起少尿。同时，受阻肾小管上段的管腔内压升高，使肾小球囊内压增高，GFR减少，引起少尿或无尿。
2.原尿返漏
在持续肾缺血、肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，原尿通过受损肾小管壁处返漏入周围肾间质，一方面可直接造成尿量减少，另一方面又可通过形成肾间质水肿而压迫肾小管，造成囊内压增高，使GFR减少，出现少尿。
3.管-球反馈机制失调
管-球反馈是在肾单位水平上的自身调节，即当肾小管液中的溶质浓度和流量改变时，其信号通过致密斑和肾小球旁器感受、放大和传递，从而改变肾小球的灌流和GFR，达到平衡。肾缺血或肾毒物对肾小管损伤时，近曲小管和髓袢容易受到损害，对Na+和Cl-的重吸收减少，使远曲小管内液中的Na+和Cl-浓度升高，刺激远曲小管部的致密斑，从而引起肾素分泌增多，促进血管紧张素生成并收缩入球小动脉，使GFR降低。
（三）肾小球滤过系数降低
肾小球滤过率=滤过系数×有效滤过压。滤过系数代表肾小球的通透能力，与滤过膜的面积及通透性有关。肾缺血和肾中毒时滤过系数降低，与肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、足细胞足突结构变化、滤过膜上的窗孔大小及密度减少有关。此外，因内源性及外源性的活性因子释放，如血管紧张素Ⅱ和血栓素A2等可引起肾小球系膜细胞收缩，导致肾小球滤过面积减少，滤过系数降低。