三、代谢性碱中毒

三、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指血浆［］原发性增高，以致血浆pH值升高的一种酸碱平衡紊乱。

（一）原因与机制

1.H+丢失过多

（1）经消化道丢失：常见于剧烈频繁呕吐及胃管引流引起富含HCl的胃液大量丢失。胃黏膜壁细胞含有的碳酸酐酶，能将细胞质中的CO2和H2O催化生成H2CO3，H2CO3解离为H+和，然后H+与来自血浆的Cl-合成HCl，进食时分泌至胃腔内，成为胃液的主要成分。壁细胞内由H2CO3解离生成的则进入血浆，一过性地使血浆［］升高。正常情况下当酸性食糜进入十二指肠，其内的H+刺激肠上皮细胞和胰腺分泌大量，并与H+中和。因此，频繁呕吐及胃液引流时，大量HCl随胃液丢失，难以中和血浆中的，使血浆增加，导致代谢性碱中毒。

（2）经肾丢失：H+经肾丢失的常见原因有应用利尿药、盐皮质激素增多等。

①应用利尿剂：使用某些利尿剂（呋塞米、噻嗪类）时，抑制了肾小管髓袢升支对Cl-、Na+和H2O的重吸收，使远曲小管滤液［Cl-］和［Na+］增高，并伴流量增多，流速加快，从而导致远曲小管和集合管泌H+、泌K+增加，重吸收增多。H+、Cl-和H2O经肾大量排出和NaHCO3大量重吸收，导致细胞外液Cl-浓度降低和含量增加，引起低氯性碱中毒。

②盐皮质激素增多：原发性或继发性醛固酮增多症时，可促使集合管保Na+排K+和泌H+，结果使血浆［H+］降低，造成低钾性碱中毒。

2.碱性物质输入过多

碱性物质输入过多常为医源性因素所致，如给肾功能受损患者输入过多或大量输入库存血（含柠檬酸盐，经代谢生成），则可使血浆增加，发生代谢性碱中毒。

3.H+向细胞内转移

低钾血症是引起代谢性碱中毒的原因之一。因为低钾血症时，细胞内液的K+向细胞外液转移以部分补充细胞外液的K+不足，为了维持电荷平衡，则细胞外液的H+向细胞内转移，从而导致细胞外液的H+减少，引起代谢性碱中毒。此外，低钾血症时，肾小管上皮细胞向肾小管腔分泌K+减少，而分泌H+增加，对NaHCO3的重吸收加强。此时，由于肾脏泌H+增多，尿液呈酸性，故称为反常性酸性尿。

（二）分类

按给予盐水治疗是否有效分为两种类型：盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）和盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis）。

1.盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒主要见于频繁呕吐、胃液引流及引用利尿剂时，由于伴随细胞外液减少，有效循环血量不足，也常伴有低钾和低氯存在，影响肾排出的能力，使碱中毒得以维持，给予生理盐水扩充细胞外液，补充Cl-能促进过多的经肾排出，使碱中毒得到纠正。

2.盐水抵抗性碱中毒

盐水抵抗性碱中毒常见于全身性水肿、原发性醛固酮增多症及严重低钾血症等，盐皮质激素的直接作用和低K+使碱中毒得以维持，单纯给予这种患者盐水没有治疗效果。

（三）机体的代偿调节

1.血液的缓冲和细胞内外的离子交换

代谢性碱中毒时，血浆缓冲系统中的弱酸可直接缓冲增多的OH-。经过血浆缓冲系统的缓冲调节后，强碱变成弱碱，并使包括在内的缓冲碱增加。同时，细胞外液H+浓度降低，细胞内液的H+向细胞外转移，细胞外液的K+进入细胞，使细胞外液的K+减少，从而引起低钾血症。(https://www.daowen.com)

2.肺的代偿调节

呼吸的代偿反应比较快，往往数分钟即可出现，12～24 h达到高峰。由于细胞外液H+浓度下降，抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少，导致CO2排出减少，PaCO2升高，得以维持［］/［H2CO3］值接近20。但这种代偿是有限度的，很少能达到完全代偿。因为随着肺泡通气量减少，PaCO2升高，伴有PaO2降低。PaO2降低可通过对呼吸中枢的兴奋作用，限制PaCO2过度升高，PaCO2继发性上升的代偿极限是55 mmHg。

3.肾脏的代偿调节

代谢性碱中毒时，血浆H+浓度下降，肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性减弱，故肾小管泌H+、泌减少，对NaHCO3的重吸收也相应减少，导致血浆浓度有所降低。由于从尿中排出增加，在代谢性碱中毒时尿液呈现碱性，但值得注意的是在缺氯、低钾和醛固酮分泌增多时所致的代谢性碱中毒因肾泌H+增多，尿液呈酸性。肾对排出增多的最大代偿时限为3～5 d，所以急性代谢性碱中毒时肾代偿不起主要作用。

通过以上体液缓冲、肺和肾的代偿，代谢性碱中毒的血气分析参数变化规律如下：pH值升高，AB、SB、BB均增加，AB＞SB，BE正值加大。

（四）对机体的影响

1.对中枢神经系统的影响

碱中毒时，谷氨酸脱羧酶活性降低，γ-氨基丁酸转氨酶活性增高，γ-氨基丁酸分解增强而生成减少，对中枢神经系统的抑制作用减弱，因而患者出现烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等中枢神经系统症状。

2.血红蛋白氧离曲线左移

碱中毒时，pH值升高导致氧离曲线左移，此时，氧合血红蛋白结合的氧不易释放，因而可造成组织缺氧。

3.对神经肌肉的影响

急性代谢性碱中毒时，由于血浆pH值迅速升高而使血浆游离钙转化为结合钙，游离钙浓度迅速降低，造成神经肌肉的应急性增高，出现面部和肢体肌肉抽动、手足抽搐。但如果代谢性碱中毒伴有严重低钾血症，则往往表现为肌肉无力或麻痹。

4.低钾血症

血浆H+浓度下降，细胞内H+-K+交换，H+出细胞，K+入细胞，引起低钾血症。同时，肾小管上皮细胞泌H+减少，H+-Na+交换减少、K+-Na+交换增强，K+从尿中排出增多而引起低钾血症。

（五）防治的病理生理基础

（1）治疗原发病，积极去除代谢性碱中毒的维持因素。

（2）对盐水反应性碱中毒患者，口服或静脉滴注等张或半张的盐水，通过扩充血容量和补充Cl-使过多的经肾排出，达到治疗目的。对于严重的代谢性碱中毒患者，可直接给予酸治疗，如用0.1 mol/L HCl静脉滴注，其机制是HCl在体内被缓冲后可生成NaCl。

（3）对全身性水肿患者，尽量少用髓袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，以预防发生碱中毒。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可增加Na+和的排出，既达到治疗碱中毒的目的，又减轻了水肿。对肾上腺皮质激素过多引起的碱中毒，需抗醛固酮药物和补K+以除去代谢性碱中毒的维持因素。