慢性肾衰竭时的功能及代谢变化
（一）尿的变化
（1）夜尿：正常成人每日尿量约为1500 mL，白天尿量约占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3左右。慢性肾衰竭患者，早期即有夜间排尿增多的症状，夜间尿量和白天尿量相近，甚至超过白天尿量，这种情况称为夜尿。
（2）多尿：多尿是慢性肾衰竭较常见的变化，指成人每日尿量超过2000 mL。其形成机制可能如下。①原尿流速增快：大量肾单位破坏后，残存肾单位血流量增多，其肾小球滤过率增大，原尿形成增多。流经肾小管时流速增快，与肾小管接触时间过短，来不及充分重吸收，导致尿量增多。②渗透性利尿：健存肾单位滤出的溶质（如尿素等）代偿性增多，产生渗透性利尿。③尿液浓缩功能障碍：肾小管髓袢血管少，交易受损，从而使髓袢主动重吸收Cl-的功能减弱，髓质间质不能形成高渗环境，因而尿的浓缩功能降低。但是，在慢性肾衰竭晚期，当肾单位大量破坏，肾血流量极度减少时，可出现少尿。
慢性肾衰竭早期肾浓缩功能降低而稀释功能正常，因此出现低比重尿或低渗尿。随着病情的发展，肾脏稀释功能也出现障碍，使尿的渗透压接近血浆，尿比重固定在1.008～1.012，称为等渗尿。
（二）氮质血症
当血液中非蛋白氮（NPN）浓度超过正常水平时称为氮质血症。慢性肾衰竭时，由于GFR减少，可造成尿素、尿酸、肌酐、氨基酸和胍类等含氮代谢产物在体内堆积。在肾衰竭的早期，NPN升高可不明显，晚期表现为严重的氮质血症，其中以血尿素氮（BUN）增多为主。临床上常用BUN作为氮质血症的指标，用肌酐清除率（尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度）作为检测GFR的指标。肌酐清除率与GFR的变化具有平行关系，因为肌酐能自由经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，也不被肾组织代谢，故可用于检测GFR的情况。在某种意义上，肌酐清除率代表具有功能的肾单位数目。
（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱
1.水代谢障碍
慢性肾衰竭时，由于大量肾单位被破坏，肾脏对水和渗透压平衡的调节功能减退，常有夜尿、多尿和等渗尿。多尿的患者，特别是伴呕吐、腹泻时，如不及时补充足够的水分，则因肾脏浓缩功能减退，尿量不能相应地减少，故容易发生严重脱水从而使酸中毒、高钾血症、高磷血症、氮质血症加重，病情恶化。反之，当静脉输血过多时，又易发生水潴留，甚至引起肺水肿和脑水肿。当慢性肾衰竭引起GFR过度减少时，会出现少尿和水肿。
2.钠代谢障碍
（1）低钠血症 慢性肾衰竭患者失钠机制：①肾小管液中尿素、肌酐等溶质增多引起渗透性利尿；②甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收。若过多限制患者对钠的摄入或尿钠排出过多，可出现低钠血症。
（2）高钠血症 慢性肾衰竭晚期，残存肾单位的滤过率已很低，补充钠盐过多后，易造成钠水潴留，使细胞外液及血浆容量扩大，从而进一步使血压升高，加重心脏负荷，并可能导致心力衰竭。
3.钾代谢障碍
慢性肾衰竭早期，虽有GFR减少，但只要尿量不减少，血钾可长期维持在正常水平。低钾血症见于：厌食导致钾摄入不足；患者出现呕吐、腹泻或使用利尿剂使钾丢失增多。慢性肾衰竭晚期可发生高钾血症。引起高钾血症的原因有：①晚期因尿量减少而致排钾减少；②长期使用保钾利尿剂；③代谢性酸中毒；④溶血及感染等。高钾血症和低钾血症均可影响神经肌肉的应激性，并可导致严重心律失常，甚至心脏骤停。
4.代谢性酸中毒
慢性肾衰竭患者发生代谢性酸中毒的机制如下：①GFR降低到10 mL/min时，硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少；②继发性甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌增多，抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管排H+和重吸收
减少；③肾小管上皮细胞产NH3减少，肾小管排
降低，可致H+排出障碍。酸中毒除对神经和心血管系统有抑制作用外，尚可影响体内多种酶的活性，并使细胞内钾外逸和骨盐溶解。
5.镁代谢障碍
慢性肾衰竭伴有少尿时，可因尿镁排出障碍而引起高镁血症。若同时用硫酸镁以降低血压或导泻，更易造成血镁升高。高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。
6.钙、磷代谢障碍(https://www.daowen.com)
（1）血磷升高：在肾衰竭早期，因GFR减少而引起的肾脏排磷减少，可引起血磷暂时性升高并引起低钙血症，而血钙降低又可刺激甲状旁腺功能亢进使PTH分泌增多。PTH可抑制肾小管对磷酸盐的重吸收，故可使尿磷排出增多，从而使血磷恢复正常。因此，慢性肾衰竭患者可以在很长一段时间内不发生血磷过高。在慢性肾衰竭的晚期，GFR和血磷的滤过都进一步显著减少。此时，由于残存肾单位太少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷的充分排出，故血磷水平显著升高。PTH的增多又增强了溶骨过程，使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，使血磷水平不断上升。同时，由于PTH的溶骨作用，增加了骨质脱钙，可引起肾性骨营养不良。
（2）血钙降低：慢性肾衰竭出现血钙降低的原因如下：①血液中钙、磷浓度的乘积为一个常数，当血磷浓度升高时，血钙浓度就会降低；②由于肾实质的破坏，1，25-（OH）2-VitD3生成不足，使肠道对钙的吸收减少；③血磷过高时，肠道磷酸根分泌增多，可在肠内与食物中的钙结合而形成难溶解的磷酸钙，从而妨碍钙的吸收；④慢性肾衰竭时，体内某些毒性物质潴留可使胃肠道黏膜受损，影响钙的吸收。
（四）肾性高血压
因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压，它是慢性肾衰竭患者最常见的并发症之一。其发病机制与下列因素有关。
1.钠水潴留
慢性肾衰竭时，由于肾脏排钠、排水功能降低，钠水潴留，引起血容量和心输出量增多，导致血压升高，这种高血压称为钠依赖性高血压（sodium-dependent hypertension）。对这种患者，限制钠盐的摄入和使用利尿剂，可以收到较好的降压效果。
2.肾素分泌增多
慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、肾硬化症等引起的慢性肾衰竭，常伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增高，使血液中血管紧张素Ⅱ形成增多。血管紧张素Ⅱ可直接引起小动脉收缩，又能促使醛固酮分泌，导致钠水潴留，并可兴奋交感-肾上腺髓质系统，引起儿茶酚胺释放和分泌增多，故可导致血压上升，这种高血压称为肾素依赖性高血压（renin-dependent hypertension）。对此类患者，限制钠盐摄入和应用利尿剂，不能收到良好的降压效果。只有采用药物减轻肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，消除血管紧张素Ⅱ对血管的作用，才有明显的降压作用。
3.肾脏降压物质减少
正常肾髓质能生成激肽、前列腺素等血管舒张物质，维持肾皮质血管的扩张及血流量，抑制肾素的分泌，增加钠的排出，并与肾素-血管紧张素-醛固酮系统保持动态平衡。慢性肾衰竭患者由于肾实质损伤，引起肾脏合成和分泌的扩血管物质减少，也可促进高血压的发生。肾性高血压的形成机制，概括如图14-2所示。
图14-2 肾性高血压形成机制的示意图
（五）肾性贫血
慢性肾脏疾病经常伴有贫血。贫血原发病机制可能与下列因素的作用有关：①肾脏组织严重受损后，肾脏生成促红细胞生成素减少；②血液中潴留的毒性物质对骨髓造血功能具有抑制作用，如甲基胍对红细胞的生成具有抑制作用；③慢性肾功能障碍可引起肠道对铁的吸收减少，并可因胃肠道出血而致铁丧失增多；④毒性物质的蓄积可引起溶血及出血，从而造成红细胞的破坏与丢失。
（六）出血倾向
慢性肾衰竭的患者常有出血倾向，其主要临床表现为皮下淤斑和黏膜出血，如鼻出血和胃肠道出血等。一般认为血小板的功能障碍是造成出血的主要原因，血小板功能障碍表现为：①血小板第3因子（磷脂，是凝血因子Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原活化场所）的释放受到抑制，因而凝血酶原激活物生成减少；②血小板的黏着和聚集功能减弱，因而出血时间延长。上述血小板的功能改变可能是毒性物质在体内蓄积所引起。
（七）肾性骨质营养不良
肾性骨质营养不良（renal osteodystrophy）是慢性肾衰竭，尤其是尿毒症的严重并发症，亦称肾性骨病，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、骨质疏松、纤维性骨炎和骨囊性纤维化等病变。其发病机制如下。①高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进症：慢性肾衰竭患者肾脏排磷减少，致使长时间血磷增高、血钙降低，促使甲状旁腺腺体增生，继而发生甲状旁腺功能亢进；②维生素D3活化障碍：由于25-（OH）2-VitD3活化生成1，25-（OH）2-VitD3的能力降低，活性维生素D3生成减少，引起肠钙吸收减少，进而出现胶原蛋白合成减少、低钙血症和骨质钙化障碍，导致肾性佝偻病和成人骨质软化的发生；③酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙。同时，可干扰1，25-（OH）2-VitD3的合成，抑制肠道对钙、磷的吸收。