诊断与鉴别诊断
(一)流行病学史
发病前10天有禽类(包括病禽或死禽)接触史,禽类分泌物、排泄物暴露史,或者有活禽市场或被禽流感病毒污染场所或环境的暴露史。另外,也包括接触禽流感病例或者从事禽流感病毒实验室研究人员。
(二)临床表现
H5N1亚型禽流感病毒感染者,起病急,症状重,几乎所有病人起始症状是高热(＞38℃),绝大多数有咳嗽、气急、头痛、肌肉酸痛和全身不适。起病早期表现与普通流感非常相似,高热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、全身酸痛等。重症病人高热不退,病情发展迅速,几乎所有住院病人都临床表现为明显的肺炎,可出现ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少。半数病人可有肺部实变体征。
H7N9亚型禽流感病毒感染者,轻症或早期病人表现为流感样症状,如发热、头痛,咳嗽、咳痰、咳血、肌肉酸痛等。重症病人病情发展迅速,表现为高热、重症肺炎、呼吸困难,部分病人可出现横纹肌溶解症、急性肾损伤、肝功能障碍以及脑病,严重者可表现为ARDS、弥散性血管内凝血、脓毒性休克、多器官功能衰竭综合征(MOFS),甚至死亡。
(三)实验室检测
1.病毒分离与鉴定 利用哺乳动物细胞和鸡胚分离培养临床标本中流感病毒是目前传统的流感诊断技术,病毒分离培养也被认为是病毒感染诊断的金标准。取急性期病人(发病3天以内)咽漱液或鼻、咽拭子,接种鸡胚或培养细胞。鸡胚接种9～11日龄鸡胚羊膜腔和尿囊腔中,于33～35℃孵育3～4天后,收集羊水和尿囊液进行血凝试验。如血凝试验阳性,再用已知免疫血清进行血凝抑制(hemagglutination inhibition,HI)试验,鉴定型别。若血凝试验阴性,则用鸡胚再盲目传代3次,仍不能出现血凝则判断病毒分离为阴性。另外,也可接种原代猴肾细胞或某些传代细胞,如狗肾传代细胞(MDCK)、A549、貂肺上皮细胞等,判定有无病毒增殖可用红细胞吸附方法或荧光抗体方法。
2.血清学检测
(1)HI试验:常用HAI试验检测HA特异性抗体,血清来自于自然感染的病人、免疫接种人群或其他动物模型。该试验基于HA特异性抗体能阻止流感病毒吸附禽、人、马或豚鼠红细胞的特性而设计,尽管此方法简单、成本低,但对于禽流感病毒敏感性较低,尤其是H5N1亚型病毒。
(2)病毒中和试验(virus neutralization assay,VN):VN试验也是一种测定流感病毒诱导特异性抗体的检测方法,通常用来检测季节性流感或禽流感病毒抗体滴度。该方法基于病毒特异性抗体中和病毒的能力,从而阻止感染细胞而设计。尽管VN试验比HAI更加敏感,但检测环境需要在BSL-2+或BSL-3级实验室进行,并且由于所需时间较长,对急性期疾病的诊断有限。
(3)单扩溶血试验(single radial hemolysis,SRH):SRH是一种常用于自然感染或免疫接种诱导产生抗体的检测技术,用于测定由补体介导的溶血反应。SRH试验比HAI更为敏感,且不受血清中非特异性抑制素影响,血清用量少,可对大量血清样本进行检测,对H5N1亚型禽流感病毒抗体测定的敏感性和特异性不亚于微量中和试验。
(4)补体结合(compliment fixation,CF)试验:CF试验基于免疫扩散原理,由于只能检测NP、MP的抗体,这些抗体出现早、消失快,且敏感性较低,逐渐被HAI、VN和EIA试验取代。
3.核酸检测 近些年PCR、核酸杂交和序列分析等方法逐渐用于检测流感病毒核酸或进行分型。这些检测方法相对于血清学实验更加敏感,且能够更早发现病原。目前有多种核酸检测技术应用于流感病毒检测,包括逆转录PCR、基因序列分析(焦磷酸测序、NGS)、DNA芯片、依赖核酸序列的扩增技术(nucleic acid sequencing-based amplification,NASBA)、环介导逆转录等温核酸扩增技术(loop-mediated isothermal amplification-based assay,RT-LAMP)、转录介导扩增(transcription-mediated amplification)、链置换扩增技术(strand displacement amplification)等。这些实验通常需要2～4小时完成,也是敏感性、特异性更优的检测方法。
4.流感病毒快速检测 通常采用病毒核蛋白单克隆抗体,利用酶免法或免疫层析技术检测流感病人呼吸道分泌物或脱落细胞。由于快检方法整个检测时间少于30分钟,且实验结果基于颜色改变或其他可视化信号,并且操作简单、速度快等特点,通常应用于临床快速筛查。2009年甲型H1N1pdm流行时期,快速检测方法相对于RT-PCR实验,灵敏度范围仅在10%～70%之间,对于禽流感病原的检测,快速检测方法则显示出更低的灵敏度。
(四)诊断标准
针对人感染高致病性禽流感(H5N1)和人感染H7N9禽流感,我国陆续出台了相应的诊疗方案。(https://www.daowen.com)
1.人感染高致病性禽流感(H5N1)诊断标准
(1)医学观察病例:有流行病学接触史,1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者,医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构,并对其进行7天医学观察。
(2)疑似病例:有流行病学接触史和临床表现,呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
(3)临床诊断病例:被诊断为疑似病例,但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据,而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例,并能够排除其他诊断者。
(4)确诊病例:有流行病学接触史和临床表现,从病人呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒,或采用其他方法,禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性,或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从病人呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒,或采用其他方法,禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性,或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高,可以诊断确诊病例。
2.人感染H7N9禽流感诊断标准
(1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。
(2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。
(3)重症病例:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。
1)主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2)次要标准:①呼吸频率≥30次/分钟;②氧合指数≤250 mm Hg;③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压＜90 mm Hg需要积极的液体复苏。
其中,易发展为重症的危险因素包括:①年龄≥65岁;②合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等;③发病后持续高热(T≥39℃);④淋巴细胞计数持续降低;⑤C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶持续增高;⑥胸部影像学提示肺炎快速进展。
(五)主要鉴别诊断
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。