诊断与鉴别诊断
含有mecA基因或者苯唑西林最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)≥2μg/ml的金黄色葡萄球菌菌株被称为MRSA。MRSA感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本(血、脓液、痰、脑脊液、分泌物等)的涂片或培养找到病原菌。同时,机体免疫状态、有无原发病及诱因等对诊断具有一定参考价值,在病变部位或血、骨髓中检出MRSA为确诊依据。
(一)流行病学史
有与病人接触史、污染手术史、注射史、转院史,或长期大量应用青霉素类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素类等抗生素史。
(二)临床表现
皮肤软组织局限性感染,局部脓肿,败血症、心内膜炎、肺炎等侵袭性或食物中毒等,具体见临床表现部分。
(三)实验室检测
1.外周血检查 MRSA感染时,白细胞一般均增高,中性粒细胞为主;败血症时白细胞总数常为(10～30)×109/L之间,出现明显核左移及细胞内中毒颗粒。个别病例也会出现白细胞不升反低的现象,但是中性粒细胞仍占优势。
2.影像学检查 肺炎、肝脏脓肿等病人其肺部X线、胸部或腹部CT等均会有相应表现。(https://www.daowen.com)
3.血清学检查 凝集试验目前已得到了广泛应用,它通过检测蛋白A和聚集因子来确定金黄色葡萄球菌,常用检测MRSA表面抗原。
4.病原分离 可取病变局部的分泌物、排泄物、脓液、痰、脑脊液等标本涂片革兰染色镜检或培养找细菌。血、骨髓培养查病菌是确诊的重要依据。凡疑为败血症和心内膜炎者应在用抗菌药前取血3～4次进行培养,每次间隔0.5～1小时;已用抗菌药者在高热时采血。取血量要多,最好弃血清留血块作培养,所分离的细菌应保留作药敏试验及血清杀菌试验。
很难有单一的检测方法适合于所有的MRSA菌株分离。标准方法由英国抗生素化疗协会(BSAC)和美国临床实验室标准化学会(CLSI,以前称为NCCLS)所颁布。MIC稀释方法是传统的参考方法。BSAC推荐使用含2%NaCl的Mueller Hinton琼脂或Columbia琼脂,接种浓度为104 cfu/ml,30℃孵育。
5.核酸检测 主要依靠多元PCR引物来检测特异性针对金黄色葡萄球菌的基因(nuc,fem)和检测与甲氧西林耐药性有关的mecA基因。
(四)主要鉴别诊断
MRSA皮肤感染应与链球菌感染相鉴别,链球菌本身的毒力并不强,而且对青霉素至今仍然敏感,尚无耐药性,所以用青霉素治疗效果明显,而MRSA则对青霉素耐药。
MRSA肺炎应与干酪性肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、肺脓肿、肺癌鉴别。