●尼帕病毒脑炎●
一、概述
尼帕病毒脑炎(Nipah virus encephalitis,NiVE)是由尼帕病毒(Nipah virus,NiV)感染引起的一种人兽共患的新发传染病。该病毒主要通过猪等中间宿主传播给人类,可侵害中枢神经系统和呼吸系统,引起重症脑炎等临床表现,其毒力较强,病死率较高。
二、病原学
(一)病原的分类分型
尼帕病毒于1998年在马来西亚霹雳州的尼帕城被发现,后以发现地命名该病毒。尼帕病毒属副黏病毒科(Paramyxoviridae)、副粘病毒亚科(Paramyxoviridae)、亨尼帕病毒属(Henipavirus)。
(二)病原的形态特征
尼帕病毒为单股负链RNA病毒,全长18 246 bp。结构基因编码6个主要结构蛋白。病毒呈球形,颗粒大小为150～300 nm,病毒由包膜及丝状的核衣壳组成,核衣壳结构呈“人”字形,直径13～18 nm,外包双层含脂蛋白囊膜,表面有小突起,长15 nm。
(三)理化特征及抵抗力
该病毒在外界不稳定,对温度、清洁剂及消毒剂敏感,56℃下30分钟可被破坏,一般清洁剂和常用消毒剂均可灭活。
图2-8-2 灰头果蝠
(引自:World Health Organization.Nipah Virus(NiV)Infection.http://www.who.int/en/)
三、流行病学
(一)传染源
果蝠是尼帕病毒可能的自然宿主(图2-8-2),其他哺乳动物如猪、猫、兔、马、山羊、犬、鼠等可因接触携带尼帕病毒的果蝠或其排泄物而感染继而成为中间宿主,并进一步通过密切接触感染人类。尼帕病毒非常容易在猪群间流行(图2-8-3),因此认为感染猪目前被认为是感染人类的最主要的传染源。
图2-8-3 2014年菲律宾1起尼帕病毒感染暴发疫情中,工作人员正在采集可疑动物猪的血液样本
(引自:Centers for Disease Control and Prevention.Public Health Image Library(PHIL).2015.https://phil.cdc.gov.)
(二)传播途径
人类主要通过呼吸道和密切接触被感染的猪或人而感染。目前该病的暴发主要发生于养猪场或屠宰场,发病者均有与猪的密切接触史。有研究发现,2001～2008年间孟加拉国报告的尼帕病毒脑炎病人中有半数病例可能是通过人与人之间的密切接触而感染。
(三)易感人群
养猪场或屠宰场的工人、与尼帕病毒脑炎病人密切接触的家属或医护人员等是易感人群。马来西亚1次尼帕病毒感染暴发疫情显示,约93%的病人与猪有明确的密切接触史。
(四)流行特征
1.人群分布 1998年马来西亚尼帕病毒感染暴发疫情的研究资料显示有265人感染,其中105人死亡,病人年龄13～68岁,平均37岁,男女病例为4.5∶1。
1999年新加坡暴发疫情,11人发病,1人死亡,10～19岁的发病数占6.4%,10岁以下的儿童发病数占1.2%,成年人的发病数占82.6%。
2005年孟加拉国坦盖尔区暴发疫情,12人被诊断为尼帕病毒脑炎,年龄中位数16岁(5～85岁),女性7例(58%)。11人死亡(92%)。亚洲疫情显示尼帕病毒病例职业多为猪场的兽医、饲养人员、污物处理人员及屠宰场工人。
2.地区分布 2001～2008年亚洲地区尼帕病毒感染暴发疫情主要在孟加拉国、印度、马来西亚、新加坡等东南亚地区流行,呈局限性。
3.季节特征 部分亚洲疫情显示,4～5月为该病的主要发病季节,但1～3月也有该病发生。
四、临床表现
(一)潜伏期
本病潜伏期4～21天,90%以上的病人为2周。
(二)症状与体征
人感染尼帕病毒的临床表现可由无症状感染到致死性脑炎不等。病人初期表现为发热、头痛、眩晕、呕吐、肌痛等流感样症状,随后表现为急性脑炎,出现明显的神经系统症状,如头晕、嗜睡、脑干功能异常、意识水平降低、行为异常、失去自制能力、轻度视力模糊,典型的表现有间歇性的肌肉抽搐、反射降低或消失、张力减弱等。少数病人除中枢神经系统症状外,还可出现非典型性肺炎和急性呼吸窘迫。部分病人还可伴有高血压和心动过速。重症病人可发生脑炎和癫痫,并在24～48小时内进展为昏迷,1/3病人会在昏睡中死亡,其余昏迷的病人可能出现永久性脑损伤。尼帕病毒感染存在复发和迟发病例,复发距第一次发病的平均间隔时间为8.5个月,可能与病毒长期持续存在于中枢神经系统有关。
(三)主要并发症
重症病例可有败血症、胃肠道出血、肾功能不全等并发症,其少见的严重并发症为肺动脉栓塞及房颤等。(https://www.daowen.com)
五、诊断与鉴别诊断
(一)流行病学史
流行病学史是尼帕病毒脑炎诊断的主要依据之一:病人来自疫区,发病前21天与猪有密切接触史。
(二)临床表现
主要表现为发热、头痛、眩晕、呕吐、肌痛、嗜睡、脑干功能异常等脑炎症状。约50%病人可有血淋巴细胞减少,血小板下降,低钠血症,门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶轻度升高。X线胸片检查可提示轻度间质性肺炎表现。脑电图(EEG)显示弥漫的慢波伴局部尖波和持续弥散的不规则的慢波,EEG结果与疾病严重程度和预后有关。脑部核磁共振(MRI)主要表现为病变呈多灶性广泛分布,损伤主要是脑部小血管炎和广泛的微梗死灶。急性期及急性后期病毒性脑炎的MRI表现相似,主要特点是广泛的不连续的T2高信号微灶性病灶,病灶直径2～7 mm,散布于整个脑组织,主要在皮质下和白质深部、脑室周围、胼胝体和丘脑也可见病灶,但未见大块脑组织损伤或脑积水;复发性和迟发性病毒性脑炎表现为连续的皮质受损。MRI表现有利于该疾病的鉴别诊断,但与神经体征、昏迷深度和预后无关联性。
(三)实验室检测
尼帕病毒属于生物安全4级病原体,因此疑似病例的样品应送到BSL-4实验室进行检测。用于尼帕病毒增值培养的细胞有Vero、BHK、PS等细胞。进一步鉴定病毒分离株,还需做固定后的免疫染色、电子显微镜或免疫电子显微镜观察、特异性抗血清中和实验、RTPCR等。
1.血清学检测 目前,用于尼帕病毒病诊断的血清学方法有酶联免疫吸附试验(ELISA)和血清中和实验等。在美国CDC实验室使用间接ELISA检测IgG,捕获ELISA检测IgM。我国国家外来动物疫病诊断中心利用大肠杆菌表达NiV的N蛋白作为抗原,建立了检测NiV抗体的ELISA技术,该技术特异性高,对8份试验动物的阳性血清检测结果均为阳性。该技术所用的抗原是人工合成的NiV全基因序列,不需在BSL-4实验室来培养活病毒。
2.核酸检测 分子生物学鉴定尼帕病毒有两种常规PCR方法。一种是澳大利亚生物安全实验室的RT-PCR法,采用巢式引物扩增编码病毒基质蛋白的M基因检测固定组织、新鲜组织、脑脊液中的病毒序列。另一种是美国CDC的PCR法,扩增的是编码病毒核蛋白的N基因,但首先要对P基因进行PCR扩增和鉴定。我国建立的针对尼帕病毒N基因的荧光RT-PCR检测技术,所用的阳性标准品是体外转录的双链RNA,无需培养活病毒,且其扩增产物和阳性样品的扩增产物大小不一样,有助于防止核酸污染造成的假阳性。
(四)诊断标准
尼帕病毒脑炎的诊断主要根据流行病学史、临床表现及实验室检查。
1.疑似病例 病人来自疫区且发病前21天与猪有密切接触史,具有发热、头痛、眩晕、呕吐、不同程度的意识模糊和明显的脑干功能失调等临床症状。
具有上述流行病学史和相关临床表现可诊断为疑似尼帕病毒脑炎。
2.确诊病例 在上述疑似病例基础上,实验室免疫学、病原学检测发现尼帕病毒的特异性IgM、IgG抗体;或病毒核酸RNA等任一项检测阳性及脑部特征性MRI表现可确诊。
(五)主要鉴别诊断
本病和日本乙型脑炎等病毒性脑炎具有类似的临床特征,鉴别诊断主要依据流行病学和病原学证据。
六、治疗
(一)原则
尚无有效的药物和治疗方法,目前主要是对症支持治疗,可试用阿昔洛韦、利巴韦林(病毒唑)等抗病毒药。
(二)预后
该病近一半发展为重症,重症病死率40%～75%,在某些暴发疫情中可达100%。
七、预防控制措施
我国目前尚未发现尼帕病毒病人,但随着国际交往日益增多,不排除该病通过引进动物传入的可能。
(一)国境检疫
及时发现和隔离控制输入性病例是有效控制传染源的关键。加强国境检疫,及时发现来自流行地区的输入病例。一旦发现可疑病例,应及时诊断、隔离和治疗。直接与活的可能感染尼帕病毒的猪接触是人类感染尼帕病毒的重要危险因素,因此加强流行疫区进口猪检疫,严格禁止流行疫区的猪流向屠宰场或其他的农场是预防该病流行的主要措施。
疫情发生后,封锁感染猪场,捕杀病猪和疑似感染猪及同群猪,加以深埋处理,烧毁猪舍,并对感染猪场进行全面彻底的消毒。对养猪场和屠宰场的猪进行持续性监测,及早发现并采取积极的措施防止该病的传播。
(二)疫情报告和监测预警
各级各类医疗机构在诊疗中发现尼帕病毒脑炎病人应立即向当地辖区卫生行政部门和辖区疾病预防控制中心电话报告,同时按《传染病信息报告管理规范》(2015版)规定进行传染病网络直报(疾病种类选择“其他疾病”),辖区疾病预防控制中心按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的规定通过突发公共卫生事件信息管理系统进行网络直报。
养猪场、屠宰场等一旦发现猪群出现咳嗽、精神萎靡等症状,若怀疑尼帕病毒感染的,应及时报告动物疫病防制机构。
(三)消毒控制
疫区养殖、屠宰等工作人员在与可疑动物或病例接触时,要加强个人防护设施,穿戴口罩、手套、防护服等;医护人员在接诊疑似或确诊尼帕病毒感染病例或接触病例生物样本时应做好必要的个人防护,如口罩、手套、护目镜、防护服等;家属或朋友在照顾疑似或确诊尼帕病毒感染病例时也应戴口罩、手套等个人防护用品。
(四)疫苗及预防药物
该病目前尚无疫苗。目前多个机构已有相关的早期研究,证实利用尼帕病毒的细胞外膜蛋白[主要G蛋白和(或)F蛋白]为抗原的疫苗实验,可成功在仓鼠、猫、犬、非洲绿猴、猪等多种动物模型中激发保护性的免疫应答,动物模型实验证实,NiV的单克隆抗体在暴露前后对潜在感染对象均有保护作用。在之前的尼帕病毒感染疫情中,这种单克隆抗体曾被用于10例有显著暴露风险者,但效果不详。
目前各机构的疫苗均在早期研发阶段,其1～3期临床试验均未开展。
(沈福杰 王怡珺)